病毒性肝炎如何鉴别诊断？

　　西医诊断标准：

　　病毒性肝炎诊断标准:

　　1984年中华医学会传染病与寄生虫病学会、卫生部科委病毒性肝炎专题委员会(于南宁)联合召开全国病毒性肝炎专题学术会议修订(试行)

　　病毒性肝炎的诊断，要依据流行病学、症状、体征及实验室检查，结合病人具体情况及动态变化进行综合分析。必要时可做肝活体组织检查。

　　病毒性肝炎的命名应包括病名、病原学分型及临床分型，例如：病毒性肝炎、甲型、急性黄疸型。病毒性肝炎、乙型、亚急性重型。病毒性肝炎、HBsAg(-)、慢性迁延型。

　　一、病原学分型

　　(一)甲型

　　1.急性期肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性者。2.急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG效价呈4倍以上升高者。

　　3.急性期早期粪便抗-HAV免疫电镜查到HAV颗粒者。

　　4.急性期早期粪便中查到HAAg者。

　　以上四项中任何一项阳性就可确诊。

　　(二)乙型

　　1.血清HBsAg阳性或伴HBcAg阳性者。

　　2.血清HBsAg阴性，但抗-HBcIgM阳性，或抗-HBs或抗-HBc阳性者。

　　3.血清HBV-DNA或DNA多聚酶或HBcAg或抗HBc阳性者。

　　4.HBV感染指标不明显或只有抗-HBc一项指标阳性，肝内HBcAg、HBsAg或HBV、DNA阳性者。

　　以上四项中任何一项阳性就可诊断为乙型肝炎病毒感染。

　　至于急性乙型肝炎的诊断，由于我国无症状HBsAg携带者很多，这些人如再感染非甲非乙型肝炎或其他急性肝炎，极易误诊为急性乙型肝炎，因此需仔细鉴别，特别是进行科研时对急性乙型肝炎的确诊更要慎重，一般可参考以下几点：

　　(1)发病不久，经灵敏的方法检测HBsAg阴性，发病后阳转，且滴度较高者。

　　(2)急性期血清抗-HBcIgM的高滴度，抗-HBcIgG低滴度，恢复期恰恰相反者。

　　(3)急性期HBsAg高滴度，恢复期持续阴转者。

　　(4)急性期抗-HBc阳转或恢复期抗-HBs阳转者。

　　(5)有明确的受染者(如输入HBsAg阳性血液)，且潜伏期符合，发病后HBsAg阳性者。

　　慢性肝炎的病原学确诊更难，一般分为HBsAg阳性和HBsAg阴性即可。无症状HBsAg携带者：无任何临床症状及体征、肝功能正常、HBsAg血症持续阳性6个月以上者。

　　(三)非甲非乙型

　　1.凡不符合急性甲、乙型肝炎病原学诊断指标，并排除巨细胞病毒EB病毒感染等(无特异性IgM抗体)及其他已知原因之肝炎，如药物性肝炎者，可诊为急性非甲非乙型肝炎。

　　2.凡慢性肝炎患者HRV感染指征全部阴性，并排除自身免疫性肝炎及其他已知原因之肝炎者，可诊为慢性非甲非乙型肝炎。

　　3.凡呈水源、食物暴发流行特征，又不符合甲型肝炎病原学诊断标准者，可诊为流行性非甲非乙型肝炎。

　　甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染，亦可重叠感染，故在病原诊断时应认真辨别。

　　二、临床分型

　　(一)急性肝炎

　　1.急性黄疸型。

　　2.急性无黄疸型。

　　(二)慢性肝炎

　　1.慢性迁延性。

　　2.慢性活动性。

　　(三)重型肝炎

　　1.急性重型。

　　2.亚急性重型。

　　(四)淤胆型肝炎。

　　三、各临床型的诊断依据

　　(一)急性肝炎

　　1.急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。

　　(1)流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎病人(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。

　　(2)症状：指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、溏便、肝区痛等。小儿尚多见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神不振、懒动，常有发热。

　　(3)体征：指肝肿大且有动态性变化并有压痛，部分病人可有轻度脾肿大。小儿肝大较明显，脾大较多见。

　　(4)化验：主要是血清谷丙转氨酶活性增高。

　　(5)病原学检测：见前。

　　凡流行病学资料、症状、体征、化验四项中三项明显阳性(应包括化验阳性)或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊。

　　凡近期内单项血清谷丙转氨酶增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及(2)、(3)二项中一项，均为可疑者。对可疑者，应进行动态观察或结合其他检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。可疑者如病原学诊断为阳性且除外其他疾病者可以确诊。

　　2.急性黄疸型肝炎：凡急性发病，具有不同程度的肝炎症状、体征及化验异常，血清胆红素在1.Omg/dl以上，尿胆红素阳性，并排除其他原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

　　(二)慢性肝炎

　　1.慢性迁延性肝炎(慢迁肝)：有确诊或可疑急性肝炎的病史 (有时不明确)，病程超过半年尚未痊愈，病情较轻，可有肝区痛和乏力，伴有血清转氨酶升高或轻度肝功能损害，而不够诊断慢活肝者，或肝活体组织检查符合慢迁肝的组织学改变者，皆可诊为慢迁肝。2.慢性活动性肝炎(慢活肝)

　　(1)症状：既往有肝炎史(有时不明确)，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、溏便等。

　　(2)体征：肝肿大，质地中等硬度以上，可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，而排除其他原因者。

　　(3)实验室检查：血清谷丙转氨酶活力反复或持续升高伴有浊度试验(麝浊、锌浊)长期明显异常，或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例明显异常，或丙种球蛋白明显增高，或血清胆红素长期或反复增高。

　　(4)肝外器官表现：如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等，其中以肾炎较多见。以上四项中有三项为阳性，或第(2)、(3)两项为阳性，或肝活体组织检查符合慢活肝的组织学改变者，皆可诊断为慢性活动性肝炎。

　　慢活肝的重型：表现同亚急性重型肝炎，但有慢活肝的病史、体征及严重肝功能损害。

　　慢迁肝及慢活肝的鉴别有时十分困难，必要时应进行肝组织学检查。

　　(三)重型肝炎

　　1.急性重型肝炎(即暴发型肝炎)：急性黄疸型肝炎，起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等)，而排除其他原因者，患者肝浊音区进行性缩小，黄疸迅速加深，肝功能异常(特别是凝血酶原时间延长)。应重视昏迷前驱症状 (行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)，以便作出早期诊断。 因此，急性黄疸型肝炎病人如有高热、严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或有呃逆)，极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病。即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。小儿中可有尖声哭叫，反常的吸吮动作和食欲异常等表现。

　　2.亚急性重型(即亚急性肝坏死)：急性黄疸型肝炎。起病后10天以上8周以内具备以下指征者。

　　(1)黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大于1Omg/dl)，肝功能严重损害(血谷丙转氨酶升高或有酶胆分离、浊度试验阳性、白/球蛋白倒置、丙种球蛋白升高)，凝血酶原时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。

　　(2)高度无力及明显食欲减退或恶心、呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期)。可出现程度不等的意识障碍，后期可出现肾功能衰竭及脑水肿。

　　(四)淤胆型肝炎

　　类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤瘙痒。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸。如碱性磷酸酶、 γ-转肽酶、胆固醇均明显增高，谷丙转氨酶中度增高，而浊度试验多无改变。梗阻性黄疸持续3周以上。并除外其他肝内外梗阻性黄疸(包括药原性等)者，可诊断为本病。

　　四、病毒性肝炎肝病理组织学诊断标准

　　肝穿刺活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要。如慢活肝和慢迁肝以及慢活肝和肝硬化，单从临床上有时不易鉴别，但在病理上则有明显的不同。

　　肝穿活检如标本取材过少，可以影响病理诊断的正确性，如肝硬化的穿刺活检组织中未包括完整的假小叶，或慢肝、慢活肝的活检组织中没有汇管区时，则可能造成诊断上的困难。

　　(一)病毒性肝炎的基本组织学改变

　　1.变质坏死性改变

　　(1)疏松及气球样变：肝细胞增大，胞浆疏松而淡染，如肿胀细胞的直径比正常肝细胞大一倍以上者称之为气球样变，偶见胆管上皮肿胀和气球样变。(2)嗜酸性变：肝细胞胞浆红染，胞体缩小，胞核深染而固缩。如胞核消失则成嗜酸性小体。

　　(3)坏死性改变

　　①单个肝细胞坏死。

　　②灶性坏死：小群肝细胞呈溶解性坏死，有单核及淋巴细胞浸润，伴有或不伴有网织支架的塌陷。

　　③碎屑状坏死：肝细胞坏死发生于肝实质和间质交界处。当坏死发生于汇管区，同时伴有界板破坏，称为门脉周围碎屑状坏死。如发生于新形成的间隔和肝实质交界面，则称为间隔周围碎屑状坏死。在坏死灶内肝细胞呈碎片状或相互解离，炎性细胞可侵人肝细胞内，并可见肝细胞被淋巴细胞包围而相互分离，这种被隔离而存活的肝细胞有时形成腺泡样结构，或被胶原纤维所包绕。

　　④融合性坏死：在肝小叶内两个以上的灶性坏死的相互融合。

　　⑤桥形坏死：两个碎屑状坏死灶相互融合，或碎屑状坏死灶和小叶中央坏死灶相融合，称为桥状坏死。

　　③多小叶性坏死：坏死范围累及多个小叶。

　　2.渗出性改变：主要浸润细胞为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞。

　　(1)间质内炎症：炎细胞存在于汇管区或新形成的纤维间隔内，主要为大量淋巴细胞及/或单核细胞浸润，有时可形成淋巴滤泡。

　　(2)实质内炎症：坏死灶内可见多少不等的炎性细胞，并可见淋巴细胞和肝细胞密切接触，甚至侵入肝细胞内。

　　3.增生性改变

　　(1)实质性增生

　　①表现为肝细胞及胞核大小不一，双核细胞多见。可见多核及双排肝细胞索，肝细胞呈嗜酸性。

　　②小胆管增生。

　　(2)间质增生

　　①枯否氏细胞增生及肿胀。

　　②纤维组织增生：a.主动性间隔：由于碎屑状坏死和纤维组织增生，并向小叶内伸入，一般呈楔状，伴多量炎性细胞的浸润。b.被动性间隔：由于肝细胞坏死，网织支架塌陷、纤维化而形成，炎症浸润很轻微，间质和肝实质界限较清楚。

　　4.其他

　　(1)毛玻璃细胞：胞浆内有淡染的均质性结构。多见于慢性肝炎及HBsAg携带者。

　　(2)肝细胞内及毛细胆管内可见淤胆。

　　(二)病毒性肝炎的组织学诊断标准

　　1.急性轻型病毒性肝炎：病变基本上和后述的慢性小叶性肝炎相同。有时汇管区炎症明显，可出现汇管区周围炎，少数病例可有融合性的坏死。诊断时应结合临床病史，以免误诊为慢活肝。

　　2.慢性病毒性肝炎：慢性肝炎是指病程持续半年以上的肝脏炎症性改变，包括轻微的炎症到肝硬化的一系列病理变化。

　　(1)慢迁肝分以下三类

　　①慢性小叶性肝炎：主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死，门脉区的改变不明显。这和急性轻型肝炎单纯从形态上无法区别，系由急性轻型肝炎病变的持续而未缓解所致。

　　②慢性间隔性肝炎：小叶内炎性反应及变性坏死轻微，汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔。间隔内炎症细胞很少，不形成假小叶。

　　③慢性门脉性肝炎：肝实质变性及坏死病变较轻，有少数点状坏死，偶见嗜酸性小体。门脉区有多量炎性细胞浸润，致便门脉区增大，但并无界板破坏或碎屑样坏死。

　　(2)慢活肝

　　①轻型慢活肝：碎屑状坏死为主要特征，小叶内病变包括点状和/或灶性坏死，甚或灶性融合性坏死，伴变性和炎症反应。

　　②中型慢活肝：有广泛的碎屑状坏死及主动性间隔形成，肝实质变性及坏死严重，可见桥形坏死及被动性间隔形成，但多数小叶结构仍可辨认。

　　③重型慢活肝：坏死范围更广泛，可累及多数小叶，并破坏小叶完整性，有时和早期肝硬化难以区别。

　　(3)肝炎肝硬化

　　①活动性肝硬化：肝硬化同时伴有碎屑状坏死。碎屑状坏死可以存在于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处。肝细胞有变性坏死伴有炎症反应。

　　②非活动性肝硬化：假小叶周围的纤维间隔炎，炎症细胞很少，间质和实质界限清楚。

　　3.重型病毒性肝炎

　　(1)急性重型病毒性肝炎

　　①坏死为主型。

　　②变性为主型。

　　(2)亚急性重型病毒性肝炎

　　①可见新旧不一的亚大块坏死和桥形坏死，网织支架塌陷，有明显的汇管区集中现象。

　　②可见大量增生的胆管及淤胆。

　　③残存的肝细胞增生成团，呈并小叶结构。

      各型病毒性肝炎的确诊主要藉抗原，抗体测定，肝炎的诊断还必须依据流行病学资料，症状，体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查。

       本病应与中毒性肝炎，胆囊炎，传染性单核细胞增多症，钩端螺旋体病，流行性出血热，脂肪肝，阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别，淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸（如胰头癌，胆石症等）相鉴别。

        西医诊断依据：

        病毒性肝炎的诊断必须依据流行病学资料、症状和体征及实验室检查等加以综合分析而确定。对甲型和乙型肝炎主要借抗原、抗体测定而确诊。丙型、丁型和戊型肝炎亦可根据病人血清中特异性抗体的检出，而加以确诊。对甲型肝炎病人可测定特异性抗原及抗体、常用方法有：血清检测抗HAV-IgM(甲型肝炎病毒免疫球蛋白M 抗体)及粪便查HAAg(甲型肝炎抗原)，阳性者可确诊本病。乙型肝炎的3种抗原、抗体系统检测对确诊本病有很大意义。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性是HBV感染的标志，其滴度随病情恢复而下降;慢性肝炎、无症状携带者则可长年从血中检测到HBsAg，但HBsAg 滴度高低与病情并无平行关系。乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)阳性提示有过HBV感染，持续阳性表示机体有保护性免疫力。抗-HBs的滴度越高，再感染后的发病机会越小。乙型肝炎核心抗原(HBcAg)存在于乙型肝炎病毒的核心部分，用免疫荧光电镜检查可发现HBCAg位于受感染肝细胞核内，但在血清中难以检出。HBcAg阳性表明HBV在体内复制，提示有传染性。乙型肝炎核心抗体(抗HBc)的高滴度阳性常提示体内存在HBV复制标志。乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性表明乙肝病人体内有HBV复制，持续阳性在慢性乙型肝炎病人中多见。HBeAg在慢性活动性肝炎的检出率最高，慢性迁延性肝炎次之，无症状携带者最低，说明HBeAg阳性者病情较重，且较易发展为慢性活动性肝炎。乙型肝炎e抗体(抗-HBe)在无症状携带者中检出率最高，慢性迁延性肝炎次之，慢性活动性肝炎最低，抗-HBe阳性的急、慢性肝炎病人肝活检病理结果多为正常或基本正常，可见HBeAg消失和抗-HBe的出现是病情转轻、预后较好的标志。丙型肝炎于急性感染时，可检HCV-IgM，半数以上于起病10d后测得，4周时则大多数呈阳性;另可检测HCV-IgG，近有以多聚酶链反应(PCR)方法测定HCV的RNA。戊型肝炎于黄疸出现后4周，约3/4的患者HEV-IgM 阳性，持续8个月左右。HEV-IgG可持续较长时间。此外，肝穿刺病理检查对各型肝炎的诊断有较大价值，对鉴别慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎尤有重要意义。

  体征：

　　潜伏期平均7-14d(3-35d)。临床表现有以下几型：

　　(1)无症状型或隐性感染：占90%一95%，虽无症状但可排出病毒，且中和抗体效价上升4倍以上。

　　(2)顿挫型：约占4%一8%，出现前驱期症状如上呼吸道炎或流感样症状伴呕吐、腹泻等，未出现中枢神经系症状。

　　(3)无瘫痪型：前驱期症状后可接着出现中枢神经系症状及脑脊液改变，或在体温下降数日后又上升(双峰热)。有头痛、呕吐、颈背强直，除克氏征、布氏征阳性外，年长者可有三脚架征(坐起时双上肢向后伸直支撑身体)及吻膝试验阳性(坐起时下颌无法碰到膝)，伴肢体疼痛、脑脊液细胞数大多稍高(50-300)×106/L，偶达1 000×106/L，早期以中性粒细胞为多，后期淋巴细胞占优势，2-3周后蛋白质增高，糖正常。

　　(4)瘫痪型：占1%-2%，热持续，深浅反射由亢进转而消失，随即出现肢体瘫痪，多弛缓性不规则不对称，肌张力减低，感觉无障碍。一般5-10d热下降，瘫痪不再进展，可分：①脊髓型：最常见，以四肢瘫为多，下肢多见，但可累及任何肌群，四肢近端较远端肌群受损为重。颈背肌瘫则不能抬头、坐起，肋间肌或(和)膈肌麻痹影响呼吸运动，患者呼吸浅速，咳嗽无力，胸廓呼吸运动减弱，紧按上腹或胸廓可出现憋气、吸气时上腹内凹。×线检查可见横膈上抬，膀胱肌麻痹时膀胱尿潴留或失禁。②脑干型(包括中脑、脑桥或延髓受损或称延髓型或球型)：占瘫痪型6%-25%，病情较重，常累及各对脑神经，出现相应症状。第Ⅸ、Ⅹ对脑神经受损发生吞咽困

　　难，进食呛咳、自鼻返流，声音嘶哑，易引起窒息;延髓呼吸中枢受损，出现呼吸变浅、不规则或暂停;循环中枢受损则出现肢凉、脉细、血压下降等循环衰竭症状。③脑炎型：较少，分弥漫性及局灶性两亚型，可有意识障碍、惊厥、强直性瘫痪等，须与缺氧严重时发生的脑症状相鉴别。临床上常见几种类型混合发生，以脊髓型与脑干型同存为多。急性期可并发心肌炎、肺炎、肺不张、尿路感染等。瘫痪肢体肌力在热退后1-2周内逐渐恢复，自四肢远端开始渐至近端，深浅反射及膀胱功能恢复较早。最初3-6个月肌力恢复较快，以后渐慢，1年后恢复可能性较小，长期瘫痪可引起肌萎缩痉挛、肢体畸形。