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恶性黑素瘤
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恶性黑素瘤的症状有哪些?

  常见症状:皮肤痣、色素性皮损

       恶性黑素瘤有哪些表现及如何诊断?

  恶性黑色素瘤好发于30岁以上的成人和老年人,儿童罕见。据统计。12岁以下儿童的发病者仅占所有恶性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素细胞的恶性黑色素瘤多见于老年人,生长缓慢,恶性程度较低;起源于痣细胞者多见于较年轻的人,生长迅速,恶性程度较高,易有早期转移。

  恶性黑色素瘤的早期表现是在正常皮肤上出现黑色损害,或原有的黑痣于近期内扩大,色素加深。随着增大,损害隆起呈斑块或结节状,也可呈蕈状或菜花状,表面易破溃、出血。周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。如向皮下组织生长时,则呈皮下结节或肿块。如向周围扩散时,尚可出现卫星状损害。

  根据恶性黑色素瘤的发病方式、起源、病程与预后的不同,可分为两大类,二者又可分为3型。

  1.原位恶性黑色素瘤 又称表皮内恶黑,指恶黑病变仅局限于表皮内,处于原位阶段。

  (1)恶性雀斑样痣(lentigo maligna):又名Hutchinson雀斑,少见,常发生于年龄较大者,60~80岁男性。几乎均见于暴露部位,尤以面部最常见,极少数也可发生于非暴露部位,可位于前臂或小腿。本病开始为一色素不均匀的斑点,一般不隆起,边缘不规则,逐渐向周围扩大,直径可达数厘米,往往一边扩大,而另一边自行消退。损害呈淡褐色、褐色,边缘不规则,其中可伴有暗褐色至黑色小斑点,而在自行消退区可见色素减退。损害生长缓慢,往往经数年或数十年,约有1/3损害发展为侵袭性恶性黑色素瘤。据统计,一般恶性雀斑存在10~15年,而面积达4~6cm。以后才发生侵袭性生长,原有损害部位出现硬结,标志已侵入真皮。因此在很多病例,尤其是面部的损害发生侵袭性生长者往往很慢,常常在发生侵袭性生长前,患者即因其他原因而死亡。

  (2)浅表扩散性原位黑色素瘤:又称Paget样原位恶黑。本病是白人中最常见的恶性黑色素瘤,约占70%,多见于中年人,可发生于任何部位皮肤,但多见于非暴露部位,而尤常见于背上部与小腿。损害较恶性雀斑样痣为小,直径很少超过2.5cm,常误诊为痣细胞痣。常轻度或明显隆起,外形不规则,边缘常呈弧状或锯齿状,有的部分呈弧形, 其特点是色调多变而不一致,,可呈黄棕色、棕色、淡红色甚至蓝色或黑色,同时混有灰白色。如发生侵袭性生长时,其速度较恶性雀斑样痣迅速得多,往往在1~2年即出现浸润、结节、溃疡或出血, 即发展为真皮侵袭性生长,预后较差。

  (3)肢端雀斑样原位黑色素瘤:肢端雀斑样原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多见于黑人与黄种人,国内报告也以此型为多见。发病可能与外伤有关。好发于掌跖、甲床和甲周无毛部位,尤其足跖。此瘤在原位生长时间较短,很快发生侵袭性生长。早期皮损为深浅不一的色素增深斑,边缘不规则且不清楚。如病变位于甲母质,则甲及甲床可出现纵形色素条纹。

  2.侵袭性恶性黑色素瘤

  (1)结节性黑色素瘤(nodular malignant melanoma):身体任何部位均可发生,但最常见于足底。开始为隆起的斑色,呈黯黑、蓝黑或灰色结节,有时呈粉红色,周围可见散在的棕色黑瘤踪迹。以后很快增大,可发生溃疡,或隆起如草状或菜花样(图1)。该型黑瘤进展快,常无辐射生长期,直接进入垂直生长期。5年存活率为50%~60%。

  (2)痣细胞恶变:目前,关于痣细胞恶变的问题尚无一致意见,但可肯定,恶性黑色素瘤可发生于先天性痣细胞痣与发育不良性痣。国内资料统计约有一半左右恶性黑色素瘤发生在痣细胞痣的基础上。一般而言痣细胞痣恶变的指征是:黑痣突然增大,隆起,色素加深,表面结痂,易于出血,自觉瘙痒疼痛。大部分恶变是来源于交界痣或复合痣,偶可为皮内痣。

  (3)恶性雀斑样痣性黑素瘤:恶性雀斑样痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由恶性雀斑样痣发生侵袭生长而来,故常见于老年人,多发生于身体暴露部位,尤其是面部,约占头颈部黑瘤的50%。病变大体上呈圆形,直径通常在3~6cm或更大,轮廓不规则,扁平状。颜色可由浅棕色至黑色,或黑色病变中夹杂有灰白色或淡蓝色区域。随着病程进展,病变中出现单个或多个黑色结节(图2)。该型黑瘤,初期呈辐射性生长,最终才进入垂直生长期,有些根本不进入垂直生长期。故较晚发生转移,转移多倾向于局部淋巴结。其5年存活率可达80%~90%。

  (4)浅表扩散性黑色素瘤:浅表扩散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma) 由 Paget样原位恶黑发展而来。此时在原有稍隆起的斑片基础上。出现局部浸润、结节、溃疡、出血(图3)。该型黑瘤较雀斑型发展快,经过一段辐射生长期后即转入垂直生长期。其5年存活率约70%。

  (5)特殊类型的黑瘤:

  ①肢端雀斑样痣型黑瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma):发病可能与外伤有关。其特点是发病于掌、跖、甲床和甲床周围无毛部位,特别好发于足跖。临床上类似于雀斑样痣型黑瘤,但侵袭性更强。以黑人和东方人较为常见。早期表现为深浅不一的色素沉着斑,边缘不规则,边界不清楚。如病变位于爪甲和甲床,则表现为纵行色素带(图4)。

  ②无色素性黑瘤(non-pigmented melanoma):较为少见,在Giuliano等(1982)报道的2881例黑瘤中约占1.8%。病变通常呈结节状,缺乏色素,常被延误诊断,预后较差。初为正常肤色丘疹或结节,以后增大成蕈状或菜花状,形似鳞癌。多见于女性,发展快,约有2/3可转移,转移后常不见原发灶。

  ③恶性蓝痣(malignant blue nevus):更为罕见。由蓝痣细胞恶变而成。常见于女性臀部。其明显的特征是,即使已发生淋巴结转移,患者仍可生存多年。

  ④巨毛痣中的恶性黑瘤(malignant melanoma in giant hairy nevus):30%~40%的儿童黑瘤源于巨毛痣。表现为巨毛痣中出现结节和溃疡,并有颜色改变。因此,对先天性巨毛痣应密切观察或做预防性切除。

  ⑤纤维增生性黑瘤(fibrous proliferated melanoma):好发于头颈部,呈结节状生长,约2/3病例无色素沉着。其特征是,少数黑瘤细胞位于大量的纤维组织之中,预后较差。

  ⑥原发病灶不明的黑瘤(melanoma with an unknown primary origin):该型黑瘤找不到原发病灶,黑瘤仅在区域淋巴结或其他器官被发现。其预后与原发灶明确并有区域淋巴结转移者无显著差别。

  1.诊断要点 临床上根据上述分型注意密切观察皮损变化,尤其应注意一些痣细胞痣恶变指征:①黑痣突然增大,隆起。②色素加深发亮,周围发红。③表面结痂。④易出血。⑤发生破溃。⑥附近的淋巴结肿大。⑦周围有卫星状损害。⑧自觉瘙痒或疼痛。有时恶性黑色素瘤与交界痣或复合痣的鉴别诊断很困难,在诊断时应遵循如下原则,即在诊断上宁愿“过诊”,而不要“低诊”。对高度怀疑恶黑的皮损,目前主张小病灶全部切除(注意皮损的完整性)做活检,大病灶力争全部切除并做植皮术。有条件者可做冰冻切片快速诊断,根据皮损侵袭性决定切除范围,及时治疗。目前尚无证据显示。活检可引起肿瘤种植与转移。

  2.诊断 以组织学诊断为主,注意其结构的变化和细胞的不典型性,条件为:①瘤细胞的间变或异型性。主要是核增大而深染,细胞形态大小不一;②交界活性:真皮表皮交界处细胞不典型性增生,细胞发散不成巢,或巢与巢间互相融合,表皮突间的基底细胞层,有不典型黑色素细胞连续性增生;③不典型瘤突破基底膜进入真皮;④除Spitz痣外,所有的痣细胞痣在真皮内都无核分裂象,如有,常为恶性的征兆;⑤瘤细胞散布表皮全层;⑥细胞不成熟,即从真皮浅层至深层瘤细胞无逐渐变小变长现象;⑦间质反应,在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞,而恶性病变的间质反应较轻;⑧黑色素形成增加;⑨真皮带状炎症浸润;⑩表面溃疡形成。在以上10项诊断条件中,以前5项更为重要,而后5项为参考条件。免疫组织化学诊断:核仁组成区银染色(AgNORS):恶性黑色素瘤中,大部分瘤细胞核内可见多个清晰的银染色阳性的黑色小点,为鉴别良恶性黑色素瘤的一个辅助指标。

  S-100蛋白:对痣细胞来源的痣细胞痣及黑色素瘤多呈阳性反应。也可见于周围神经鞘瘤、软骨瘤、骨肉瘤和内脏肿瘤。

  恶性黑色素瘤单克隆抗体:目前最有应用价值的是HMB-45,阳性率较高,但对真表皮交界处痣细胞也起反应,故不能用于浅表黑色素瘤与交界痣的鉴别。

  NSE:对脑神经元、皮肤的周围神经组织呈明显的特异性染色,对无黑色素性黑色素瘤是一种较好的标记蛋白。

  3.转移及预后 恶性黑色素瘤的转移极为常见:一般先经淋巴转移,血路转移出现晚但很广泛,最常见者为肺、脑、消化道及皮肤。约有2%~6%的转移灶发现不了原发皮损,可能为原发皮损消退或较为隐蔽。推测恶性黑色素瘤的预后必须靠多种因素的综合分析。临床上影响预后的因素有:发病部位,位于肢体有毛部位的肿瘤比位于躯干或头领部者好;性别,女性比男性好;其他因素有年龄、损害的大小与有无破溃等。组织学中影响因素有:肿瘤类型,结节性黑色素瘤预后差;侵袭的深度,侵袭越深,预后越差;核丝分裂数越多,预后越差;而其他血管或淋巴管有无受侵犯、瘤细胞中色素的多寡,都可影响预后。,而肿瘤底部的炎症浸润被认为足有利于预后的因素。

  肿瘤的侵袭深度与患者的预后关系密切,1992年在综合Clark的分级法和Breslow的测算法,美国肿瘤联合会(AJC)提出国际通用的TNM分级法,其分级条件见表1。

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