肺结节病如何鉴别诊断？

　　1、急性痛风性关节炎 结节病患者5%～25%可侵犯关节，其中部分表现为急性关节炎。25%的患者可伴血尿酸增高，故易误诊为痛风。但这类关节炎多呈对称性，多关节受累。受累部位以膝、踝近端指（趾）关节及腕、肘关节最常见，单关节炎极罕见。而痛风则90 %以上为单一关节起病，受累部位最常见为第一跖趾关节。且痛风好发于青壮年男性，生育期妇女罕见，而结节病女性多于男性。另外，痛风性关节炎关节液中可找到尿酸盐结晶，可与结节病鉴别。

　　2、风湿热 两者均可表现多关节、游走性炎症，伴有皮肤结节性红斑。但风湿热更常见于青少年，且病前常有链球菌咽炎病史。实验室检查可发现ASo升高，而SACE多正常。此外，风湿热较结节病更易出现心脏炎症表现，而肺受累的情况明显减少。

　　3、类风湿关节炎 当结节病的关节损害呈慢性经过，并累及手、腕等小关节时需与类风湿关节炎相鉴别。但结节病的慢性关节改变多在结节病晚期出现，故常同时并存肺及其他器官受累的表现及血清ACE升高。另外，结节病的关节损害多呈非侵蚀性，而RA的病变主要在关节，呈侵蚀性关节破坏，关节外受累少、轻，除RF外，可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗体。滑膜活检结节病呈非干酪样肉芽肿。

　　4、骨Paget病 结节病可表现溶骨性改变，也可有骨硬化，或两者同时存在，类似骨Paget病。但结节病的骨改变常合并慢性皮肤改变，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活检非干酪样肉芽肿，可与Paget骨病区别。

　　5、干燥综合征 当结节病侵犯泪腺、腮腺可导致口干、眼干及腺体肿大，易与干燥综合征相混淆。但干燥综合征应有特异性的自身抗体如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理检查可见淋巴细胞呈灶性浸润，而非干酪样肉芽肿的表现。

　　6、多发性肌炎 肌病型肌肉结节病以近端肌力降低和肌萎缩为主，CK可升高。肌电图也可表现肌原性损害。但对糖皮质激素治疗的反应差，肌活检有助于两者鉴别。

　　7、血管炎 可累及大、中、小血管，当侵犯大血管时酷似大动脉炎。活检可鉴别。

　　8、肺门淋巴结结核 患者年龄常在20岁以下，可有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，有时痰中找到结核菌可确诊。X线检查肺门淋巴结肿大，多为单侧，肺部可见原发病灶。Kveim试验阴性。

　　9、肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺门淋巴结转移，导致同侧肺门淋巴结肿大，但原发性肺癌或肺外肿瘤转移皆有相应症状。体层摄影、肺CT、纤维支气管镜活检、痰细胞学检查等均有助于鉴别诊断。

　　10、淋巴瘤 在临床、X线和免疫学改变上与结节病颇为相似。常见的全身症状有发热，体重减轻和贫血等，肺门淋巴结肿大常倾向于与右心缘相融合（结节病的肺门淋巴结则常与右心缘分开），常有肺门淋巴结压迫症状。

　　11、肺霉菌病 胸部X线检查有时与结节病相似，痰找霉菌及霉菌培养有助于鉴别诊断。

　　12、其他疾病 如左向右分流的先天性心脏病、矽肺、病毒性肺炎、铍肺等也能导致双侧肺门淋巴结肿大，而Crohns病、原发性胆管硬化症也属于慢性肉芽肿性病变，但根据各自的特点应不难作出鉴别。