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腹水
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腹水如何鉴别诊断?

  1.巨大卵巢囊肿性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显,略向上移位,腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验:若为卵巢囊肿,腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺,呈节奏性跳动,如为腹水,则硬尺无此跳动。阴道及超声检查均有助于鉴别。

  2.漏出液与渗出液的鉴别。

  3.良恶性腹水的鉴别 良恶性腹水鉴别指标较多,主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标,但均为非特异性指标,为减少和避免判断失误,还应结合临床资料综合分析,联合检测,不宜过分依赖某项指标。Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为:第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选,排除良性腹水。胆固醇在恶性腹水中显著增高,尤其大于2.85μmol/L时,鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。腹水CEA>15mg/L,腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0,腹水FA>100μg/L,腹水FA/血清FA>1,则恶性腹水可能性大,若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。

  4.肿瘤标志物检测 近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测,对鉴别良、恶性腹水有重要意义。常用的标志物有以下几种。

  (1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症:结肠癌、胃癌、原发性肝癌宫颈癌卵巢癌乳腺癌胰腺癌肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。

  (2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症:原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原发性肝癌者70%~80%的AFP显著增高。

  (3)前列腺癌相关抗原:PSA、FreePSA。

  (4)乳腺癌特异性相关抗原:CA15-3或BR。

  (5)卵巢癌特异性相关抗原:CA12-5或OV。

  (6)消化道肿瘤多种特异性相关抗原:CA19-9、CA24-2、CA50。

  联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率。

  5.近年来研究的其他腹水肿瘤标记物

  (1)内皮素(Endotheliolysin,ET):ET产生于血管内皮细胞,具有强烈而持续的血管收缩作用,近年来研究发现它具有许多血管外功能:它是细胞促有丝分裂剂,参与细胞生长代谢,对细胞DNA合成,原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响。国外已将ET-1引入肿瘤学研究领域,放射免疫证实:肺癌、肾癌、乳腺癌、胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET-1。一般认为,在结核性及恶性腹水中,内皮素水平会显著升高。

  (2)钙黏附素(Cadherin,Cad):现已发现有4种Cad的同种异型因子-E、N、P及L型。而突变型E-cad主要在弥漫型胃癌中表达,且与癌细胞的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血行播散以及肿瘤的预后等显著相关。研究发现,用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突变型E-Cad的表达,鉴别良性、恶性腹水的特异性及敏感性可分别达97%和72%。

  (3)端粒酶(Teloramerase):端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征,是肿瘤细胞区别于正常细胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水,研究发现,端粒酶对良恶性腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%,但也可出现假阳性。

  (4)血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF):大量研究表明,许多肿瘤组织中都有VEGF的较高表达,如乳腺癌、脑肿瘤、肾癌、卵巢癌等,与肿瘤的血管形成、发展及转移密切相关。血清中可检测到VEGF的升高,在肿瘤发生转移的患者中可达60%以上。46%~96%的恶性腹水标本中CEGF的含量超过675pg/ml。

  (5)β绒毛膜促性腺激素(βHCG):绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素,有α和β两个亚基。由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性,故大多数检测β亚基。许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高,其鉴别良恶性腹水的敏感性、特异性及准确性可分别达61%、94%及83%。

  (6)多胺检测:多胺中精脒(spermldine,SPD)、尸胺(cadaverine,CA)及总多胺(total polyamine,TPA)的联合检测可较好地鉴别良恶性腹水。多胺与细胞生长及增殖有关,对调节细胞内DNA、RNA和蛋白质的生物合成起重要作用,正常人体内含量极少,患有恶性肿瘤时,肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多。

  (7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α联合检测:这3种肿瘤标志物在多种恶性腹水中可有增高。国内有研究表明,三者的联合检测对肝硬化腹水伴自发性腹膜炎也有诊断价值,故可用于鉴别癌性腹水。

  综上所述,虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹水,但迄今为止,尚无一种检测方法可达到100%的准确,且某些检测方法很难在临床上推广应用,故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹水鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹水还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

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