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成功治疗医源性肝动脉假性动脉瘤

发布者:刘兴治   发布时间:2013-09-10

【一般资料】 患者男性,58岁,日本人。 【病史】 因门脉胆管癌行术前PTPE扩展右肝切除术指征。我们用21标准针在超声引导下经皮刺入患者右门静脉前支。5-Fr套先被置入门静脉分支;5-Fr气囊导管被插入患者右门静脉前、后支。加压气囊之后,注入纯酒精。门静脉造影术确认这些门静脉分支完全闭塞。最终,PTPE之后配置两个5mm×5cm0.035英寸线圈做管道栓塞术。操作期间患者无症状。两天后,患者突然主诉急性腹痛,但其生命体征稳定。 【查体】 造影剂强化CT确认源于患者右肝动脉分支存在假性动脉瘤:假性动脉瘤大小为20×15mm,肿瘤颈部狭窄,周围有血肿。 【处理】 假性动脉瘤的经皮动脉栓塞术(TAE)被认为是不适合的,因为门静脉已闭塞,故TAE可引起肝梗塞。在超生和数字减影血管造影(DSA)引导下,用21标准针刺入假性动脉瘤,并注入人衍生的凝血酶1500U。DSA和CT随访确认假性动脉瘤的完全性阻塞,避免患者右肝动脉分支闭塞。该患者超声检查后随访4周,没有假性动脉瘤或肝梗塞复发的证据。患者肝左叶肥大。检查30天后行右肝切除术,术后平稳。 【讨论】 创伤后HAP是罕见的,约为肝创伤病例的1%。其他原因包括慢性胰腺炎、正位肝移植、动脉硬化、囊性中层坏死、结节性多发性动脉炎、坏死性脉管炎、急性胰腺炎、肝细胞癌。多数HAPs发生在肝外,主要在右肝动脉。肝内HAPs约占全部HAPs的20%,是经皮操作的常见并发症,例如经肝胆管造影术、经肝导管放置、或肝活检。创伤后肝内HAP的发病率相对较低。仅有一例PTPE并发HAP的病例报告,47例操作中发生一例(2.1%)。然而,据我们所知,在英语文献中尚无PTPE并发HAP的治疗报告。我们怀疑本例HAP可能是经患者右侧门静脉时,肝动脉分支意外损伤所致。HAP的破裂与高死亡率相关,因此应早期检查,及时处理。虽然非侵袭性方法,诸如CT、多普勒超声、选择性导管动脉造影术可作出临床诊断,但仍需检测HAP的最敏感方法。在Tobben等的研究中,与CT的67%和多普勒超声的33%比较,导管动脉造影术检测到10例患者的全部HAPs。选择性动脉造影术也可显示活动性出血和解剖学变更,诸如不规则的或替代的肝动脉,并可同时用于诊断和治疗。近来高清晰度血管影像的广泛应用可做出较大贡献。现在认为在内脏假性动脉瘤的治疗中,选择性动脉栓塞术是最适当的方法,其成功率>80%,并发症出现较少。栓塞术的不同制剂已被成功应用,诸如乙醇、凝胶5-氟脲嘧啶颗粒、微线圈、n-丁酰基-2-腈基丙烯酸盐胶、聚乙烯醇颗粒、凝血酶、以及金属支架、可分离的硅酮胶囊。Cope和Zeit首次报告在多普勒超声引导下,1986年以来经皮凝血酶注射剂已被用于治疗内脏、肾脏和极端假性动脉瘤。这种方法用于股动脉假性动脉瘤的结果极佳,没有麻醉设备或手术室也能实行。我们选择经皮凝血酶注射技术,在超生和DSA引导下避免可能引起肝梗塞的肝动脉闭塞。经皮凝血酶注射之后,除假性动脉瘤复发的可能性外,并发症,例如血栓栓塞和过敏反应限制了它的使用。用牛衍生的凝血酶具有过敏反应的潜在风险和已知对牛衍生的制品过敏患者的出血或以前接触过外用凝血酶[。牛凝血酶暴露的另一后果是人凝血蛋白和凝血酶抗体的潜在增长,特别是因子V,可致凝血病和过量出血。用新近人衍生的凝血酶未见此并发症。 【结论】 HAP是PTPE后出现的并发症之一。通常用血管内探查处理此并发症。虽然肝动脉栓塞后发生肝梗塞较少,但此病例由肝动脉栓塞引起的肝损害通常在可接受范围之内。我们用凝血酶注射代替动脉栓塞以避免肝梗塞。这一选择的机理也许不充分。不过,超声引导的经皮凝血酶注射治疗可作为TAE的替代疗法或医源性HAP的外科干预。

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