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肝癌如何鉴别诊断?

  中医诊断标准:

  肝癌的中医分型及四诊要点

  1.肝气郁结型症见胸胁疼痛,胸闷不舒,生气后加重,肝大,纳少,舌苔薄白,脉弦。治宜疏肝理气。

  2.脾虚湿困型症见胸胁闷痛,胁下痞块,食欲不振,或恶心嗳气乏力,或便溏,舌淡红边有齿痕,苔薄白,脉沉缓。治宜健脾祛湿。

  3.气滞血瘀型症见胸胁胀痛,痛处固定不移,夜间尤甚,胁下痞块,嗳气或呃逆,腹胀纳少,便干尿少,舌紫暗有瘀斑,苔薄白或腻,脉细涩。治宜活血化瘀,软坚散结。

  4.肝胆湿热型症见上腹肿块,脘腹胀满,目肤黄染,腹大如鼓,心烦口苦,恶心纳少,便秘溺黄,舌紫暗,苔黄厚腻,脉滑数。治宜清利湿热,化淤散结。

  5.肝肾阴虚型症见胁肋胀痛,消瘦乏力,低热盗汗,五心烦热,肌肤晦暗,便干尿少,舌红少苔,脉细数。治宜滋阴清热,扶正抗癌。

  以上分型为典型证型,但临床上往往虚实夹杂,临床当随证辨治。一般早期以气郁为主,中期以血瘀、寒湿为主,晚期多肝肾阴虚。

西医诊断标准

  原发性肝癌诊断标准:

  1.临床症状:肝区疼痛,脘闷纳差,乏力,形体消瘦,低热、恶心,呕吐,腹水,黄疸等。

  2.体征:肝脏进行性肿大,质较硬,时见肝掌,蜘蛛痣等。

  3.实验室检查:碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、同功酶指标升高;甲胎蛋白阳性。

  4.特殊检查:B型超声或CT检查肝内有实质性占位病变。

  5.肝穿刺检查找到了癌细胞。

 西医诊断依据:

   肝癌诊断的正确率在30年代约20%,到70年代已提高到80%,自AFP检测法实施以来,诊断又有进一步提高。通过病史、症状体征及有关检查,一般可确诊。

   西医鉴别诊断:

  1.如无肝癌其他证据,甲胎蛋白对流免疫电泳法阳性或定量>500mμg/ml持续一个月以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。

  2.有肝癌临床表现,加上同位素扫描(或肝造影)、超声波(重复检查为丛状波或迟钝微波者)、X线横膈征(指有局限性隆起者)、酶学(指碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、AKP及LDH同功酶三项中二项明确阳性者)检查中三项肯定阳性,并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。

  3.有肝癌临床表现,加上肯定的远处转移灶(如肺、骨、锁骨上淋巴结①等),或血性腹水(指肉眼可见的血性腹水)或腹水中找到癌细胞,并能排除继发性肝癌者。①:肺与骨转移应有明确的X线证据,锁骨上淋巴结应有组织学检查证据。其他部位有肯定的转移灶亦可作为诊断依据。

  1987年国际抗癌联盟(UICC)关于原发性肝癌的TNM分类如下:

  T1 单个结节≤2cm,无血管侵犯。

  T2 单个,≤2cm,侵犯血管;或多个,局限一叶,≤2cm,未侵犯血管;或单个>2cm,未侵犯血管。

  T3:单个>2cm,侵犯血管,或多个,局限一叶,≤2cm,侵犯血管;或多个,一叶内,>2cm,伴或不伴血管侵犯。

  T4 多个,超出一叶,或侵犯门静脉主支或肝静脉。

  N1 有局部淋巴结转移。

  M1:有远处转移。

  国内分期分型标准较为简单,但很实用,经10余年实践证实,对指导肝癌治疗方案的选择及估计预后有一定价值。近几年,国内分型分期标准稍作修改,1991 年出版的《原发性肝癌诊疗规范》一书中,不再列入分型,仅保留分期,原因是炎症型肝癌极少见,而单纯型和硬化型的区别不在于有无肝硬化,仅在于肝硬化的程度。 TNM分类法比较科学细致,国际通用,便于对外交流。


      1、继发性肝癌:继发性肝癌与原发性肝癌比较,继发性肝癌病情发展缓慢,症状较轻,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶,甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外,一般多为阴性。

  2、肝硬化:肝癌多发生在肝硬化的基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。

  3、活动性肝病:以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测。

  4、肝脓肿:表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现,白细胞数常升高,肝区叩击痛和触痛明显,左上腹肌紧张,周围胸腔壁常有水肿。

  5、肝海绵状血管瘤:该病为肝内良性占位性病变,常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定,B型超声及肝血管造影。

  6、肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现极似原发性肝癌。

  7、邻近肝区的肝外肿瘤:如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤,来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT、 MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

中医类证鉴别:

1.肝积:若肝积患者有明显的肝肿大、质硬的大结节,或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能很大,可反复测AFP。
2.肝热病、肝著:肝质不坚硬,检查无占位性病变发现,AFP不持续阳性。

3.肝痈:有发热寒战等表现,肿大的肝脏表现平滑无结节,触痛明显,白细胞计数升高,超声可探得肝内液平段。

4;肝瘤:超声、CT、核素血池扫描等检查有助于鉴别,AFP阴性。

5.胃癌:胃脘痛为主,AFP阴性,胃镜、x线钡餐检查发现胃癌病灶。


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