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肝硬化
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肝硬化是怎么引起的?

  病因

  引起肝硬化病因很多,在我国以病毒性肝炎为主,欧美国家以慢性酒精中毒多见。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。

  1.病毒性肝炎:主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染,约占60%~80%,通常经过慢性肝炎阶段演变而来,急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化,乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化;

  2.慢性酒精中毒:在我国约占15%,近年来有上升趋势。长期大量饮酒(一般为每日摄入酒精80g达10年以上),乙醇及其代谢产物(乙醛)的毒性作用,引起酒精性肝炎,继而可发展为肝硬化;

  3.非酒精性脂肪性肝炎:随着世界范围肥胖的流行,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的发病率日益升高。新近国外研究表明,约20%的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化。据统计70%不明原因肝硬化可能由NASH引起。目前我国尚缺乏有关研究资料;

  4.胆汁淤积:持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时,高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞,引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化;

  5.肝静脉回流受阻:慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧;

  6.遗传代谢性疾病:先天性酶缺陷疾病,致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏,如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁沉积)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等;

  7.工业毒物或药物:长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等可引起中毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化;长期服用甲氨蝶呤(MTX)可引起肝纤维化而发展为肝硬化;

  8.自身免疫性肝炎可演变为肝硬化;

  9.血吸虫病:虫卵沉积于汇管区,引起纤维组织增生,导致窦前性门静脉高压.但由于再生结节不明显,故严格来说应称为之为血吸虫性肝纤维化;

  10.隐源性肝硬化:病因仍不明者约占5%~10%。

  发病机制

  各种因素导致肝细胞损伤,发生变性坏死,进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生,肝纤维化形成,最终发展为肝硬化。其病理演变过程包括以下4个方面:

  1 致病因素的作用使肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷;

  2 残存的肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状的肝细胞团(再生结节);

  3 各种细胞因子促进纤维化的产生,自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展,形成纤维间隔;

  4 增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建成为假小叶,形成肝硬化典型形态改变。

  上述病理改变造成血管床缩小、闭塞和扭曲,血管受到再生结节挤压,肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者分支之间失去正常关系,并且出现交通吻合支等。肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础,且加重肝细胞缺血缺氧,促进肝硬化病变的进一步发展。 肝纤维化是肝硬化演变发展过程的一个重要阶段。正常肝组织细胞外基质(extracellular matrix,ECM)生成和降解保持平衡。细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础,而肝星状细胞(hepatic stellate cell)是形成肝纤维化的主要细胞。肝受损伤时肝星状细胞被激活,在多种细胞因子如转化生长因子β1(TGF-β1)、血小板衍生生长因子(PDGF)等的参与下,ECM合成增加,其中胶原含量明显增加(尤以I型胶原增加明显),其他ECM成分如非胶原糖蛋白(如纤维连接蛋白、层粘连蛋白等)和蛋白多糖(如透明质酸)亦有增加。各型胶原可沉积在Disse问隙,肝窦内皮细胞下基底膜形成,内皮细胞上窗孔的数量和大小减少,甚至消失,形成弥漫的屏障,类似于连续性毛细血管,称为肝窦毛细血管化(sinusoid capillarization)。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。早期的肝纤维化是可逆的,到后期假小叶形成时是不可逆的。

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