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间歇性外斜视
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间歇性外斜视治疗前的注意事项更新时间:2013-03-24

1、睫状肌麻痹屈光检查 有明显屈光不正,特别是散光屈光参差的患者,为保证视网膜清晰像,应该全部矫正;外科伴有近视乾,应该全矫;外斜伴有远视者,矫正远视将减低调节性集合,使外斜增加,需要全矫还是部分矫正,要完全取决于远视程度、患者年龄和AC/A比值,通常小于+2.00D婴幼儿,可不予矫正,较大患者为避免屈光性疲劳,矫正远视通常是必要的。年老人有外斜伴老视眼,调节减弱,如有远视,需要矫正,可以给最小度数以利于看近。

2、负球镜 用负镜矫正间歇性外斜视,可做为一暂时性措施,或放于双焦点镜上半部,以治疗分开过强;或放于双焦点镜下半部,以治疗集合不足,刺激其调节性集合,控制外斜,这种治疗方法,不应提倡,患儿用这种方法治疗,常引起视力疲劳。

3、三棱镜及遮盖疗法 底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激,约有1/2~1/3偏斜可用三棱镜刺激融合得到矫正,最近有人提出在间歇性外斜视初期,遮盖为一良好的非手术治疗方法,用这种方法治疗,大约40%患者其显斜(看远)可以变为隐斜。早期的间歇性外斜视,因为大部分时间为外隐斜,显斜次数不多,偏斜度不大,不主张手术治疗。

4、手术治疗 对竭生外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好,否则会变成恒定性外斜。Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好,有双眼视,2~3岁或10岁以后手术结果几乎相同,可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿,为避免手术过矫,主张延缓手术,用负球镜加强融合,交替遮盖预防抑制发生,若融合功能迅速恶化,或斜角稳定时要考虑手术。

手术指征由融合控制情况,斜角大小和患者年龄决定。生后不久外斜而没有间歇性外斜视,要尽快手术;赫雨时认为遮盖测量斜视度大于20△以上者;Jampolsky谓15△以上;Hiles主张大于20△以上的偏斜,有明显的显斜成分和视觉失代偿者。从手术对视网膜对应的影响来看,间歇性外斜视为了消除复视及混淆的干扰,可以发生异常视网膜对应及抑制,手术最好时机是在尚未发展成抑制及异常视网膜对应之前,手术消除外斜。

于钢对77例间歇性外斜视术后随访结果表明,年龄愈小,手术后恢复正常双眼视的机率愈高,而大多数成年人术后即使眼位得到矫正,亦不能恢复正常双眼视功能。临床上掌握最佳手术时机并不容易,如果年龄太小,检查不合作,手术量不易掌握,使再手术率增高。认为4.5岁左右,智力正常的间歇性外斜视儿童,经反复训练,可配合一般眼位检查,此为手术合适时机。Jampolsky对竭生外斜视,不同年龄手术。结论:手术愈早,手术次数愈多,再手术率愈高,弱视和融合丢失的危险愈大。

我们认为对进行性间歇性外斜儿童,偏斜度大于20△者,显斜期超过50%时间以上者,可根据其偏斜度大小,以及遮盖试验设计手术方案,若遮盖30~45分钟后,其偏斜度,看锭大于看近至少15△,做双侧外直肌后徙,手术量可根据每个医师试验、方法而定。若遮盖试验,看近斜角大于看远斜角至少15△,并小于55△,可做双侧外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手术。如外斜大于55△,可做三条肌肉,主眼做外直肌后徙,非主眼做后徙-截腱手术。若外斜大于70△,做双侧后徙-截腱手术。

对于所谓侧位非共同性问题,应予以特殊考虑,若患者向左侧及右侧注视时,斜视度比第一眼位小至少20%,则有明显过矫危险,特别是对视力尚未发育成熟的患者,为此,对侧位非共同性患者,应避免做双侧外直肌后徙术,如对非主眼做后徙-截腱术,应每侧少做1mm。

对视力尚未成熟的患儿,应主张欠矫,因轻度过矫为内斜状态,比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征,并有可能形成抑制性暗点,导致发育性弱视。相反,如果患者视力已发育成熟,轻度过矫10~20△是理想的,它最终将产生稳定的结果。过适在于25△,即使在视觉成熟患者亦应避免,这样的过矫可形成盲点综合征,妨碍术后融合。

如果患者有A征或V征,系由上斜肌或下斜肌功能过强引起,在做水平斜视手术同时,亦可做功能过强肌内减弱术,若上斜肌及下斜都有功能过强,则减弱任何一个斜肌均为禁忌。

5、过矫的处理 有报告外斜术事过矫的患病率介于6%~20%。外斜术后,立即发生大度数过矫,患者应在24小时内再次手术,因为有可能发生肌肉丢失或滑脱,外直肌与内直肌相比,不易丢失。若机械因素内直肌过多量截腱,也可发生明显过矫,但过矫量不如前者大。

内斜是共同性的,可等待观察,术后10~15△内斜时,可完全消失。外斜术后小量过矫,还要取决患者年龄。视力尚未成熟儿童有小量过矫,应仔细观察发展成抑制性暗点及发育性弱视。若患者无注视倾向,可行交替遮盖,有中度注视倾向可行遮盖治疗。此外应再行验光,有远视应全矫,看近偏斜度较大,应用缩瞳剂或双焦点镜治疗。经上述治疗4个月,视力未做多少量,要象对待一位新患者一样,不能单纯恢复以前的外斜手术。

对视力成熟患过矫20△是理想的,术后6周仍有20△内斜,可行2次手术,手术时间应在第一次手术6个月以后施行。术前做牵拉试验很重要,如发现牵制,则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。

6、欠矫的处理 外科术后残留大度数外斜大于15~20△,可在第一次术后6~8周内行2次手术,这种情况应做为一个新病例来考虑。若残余斜度看远斜角等于看近斜角,第一次术式为后徙-截腱术,则另一眼可做同样的手术;第一次术式为双侧外直肌后徙,可做一侧外直肌边缘性肌切开合并同侧内直肌截腱。若残余外斜看远角大于看近斜角,第一次术式为双侧外直肌后徙术,则外直肌应再后徙或外直肌边缘性切开术;第一次术式为后徙-截腱术,可做另一眼外直肌后徙术。做外直肌第2次手术时,最好同时后徙颞侧球结膜,以防止瘢痕前移,抵消手术效果。

对轻度欠矫患者,残余斜度小于15~18△,可用脱抑制及融合集合训练,使之达到隐斜状态。若患者为近视,应全部矫正,若为正视或远视,可用睫状肌麻痹剂以刺激调节性集合,使双眼正位,使用上述方法获得融合后,可减少滴药次数,3日1次,并持续2个月,同时使用基底向内三棱镜,其度数与欠矫度数一致,对视力成熟患者是有效的。

审编医生
李越胜耳鼻咽喉头颈科 主任医师 医院:沈阳市红十字会医院

主治疾病:慢性扁桃体炎,声带息肉,慢性鼻炎,扁桃体炎,中耳炎...详情>

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