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卵巢囊肿
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腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是什么更新时间:2023-11-17

腹腔镜手术因其手术创伤小,患者术后恢复快,故在妇科手术领域应用日益广泛。卵巢囊肿是妇科常见病之一,腹腔镜下卵巢囊肿剥除术被认为是去除良性卵巢囊肿的“金手术”。

一、手术适应症

病理类型:除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型,常见有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。

对卵巢囊肿的要求

(1)囊肿不宜太大,直径﹤15cm者;有人以8cm为界,实际上8cm是相对于畸胎瘤而言的,对于单纯囊肿﹤15cm均可手术。

(2)妇科检查囊肿孤立,囊肿蒂较长,活动度好,无粘连者。

二、手术禁忌症

1.病理类型:怀疑囊肿为恶性或术前明确为恶性者。

2.囊肿过大、卵巢周围粘连重、固有韧带过短。

三、一般步骤

1.患者仰卧,头低脚高15-30度,膀胱截石位,放置举宫器,留置导尿。

2.脐轮上缘或下缘切开皮肤lcm,置镜(25-30度),CO2气腹腔压力维持l2-14mmHg。于两侧下腹部(麦氏点水平)无血管区第2、3操作孔分别作5mm、l0mm穿刺孔。

3.探查盆腹腔,了解囊肿大小,活动度,表面有无赘生物,初步确定为良性囊肿,方可进行手术。

4.用无损伤钳撬起卵巢囊肿,置于子宫前上方。用单极电钩在卵巢囊肿的游离侧切开卵巢皮质2cm深达囊壁,在卵巢囊壁与正常卵巢组织的分界面用吸引器头(分离钳)钝性分离,囊壁与卵巢皮质粘连紧密者用单极电钩切开,活动性出血处双极电凝止血以防影响手术进行,逐步尽量将囊肿完整剥除。若囊壁薄手术过程中破裂,则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁,囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后,锐性切除囊肿,创面用双极电凝止血。若囊肿较大,术后剩余卵巢皮质需要用可吸收线缝合2-3针,形成新的卵巢。

5.用标本袋将囊肿及其内容物一并取出,标本送冰冻检查。

(1)切开卵巢皮质层,暴露其下卵巢囊肿壁

(2)分离卵巢囊肿壁与上缘正常卵巢皮质层

(3)分离卵巢囊肿壁与侧缘正常卵巢皮质层

(4)剥离卵巢囊肿基底部,使其游离

四、相关问题讨论

1.卵巢囊肿破裂问题

腹腔镜下卵巢囊肿一旦破裂,囊液外溢可造成腹腔污染、化学性刺激引起腹膜炎,种植,是影响腹腔镜技术开展的主要顾虑之一。

能否避免?

(1)切口选择--应从卵巢正常皮质较多处入手,然后逐渐剥除囊肿。

(2)剥离手法--采用卷发式剥离囊肿,注意辨认囊壁与卵巢皮质间的分界面,从四周切缘向中央轻轻卷发式分离。

(3)水分离--在卵巢正常皮质与卵巢囊肿壁之间注射生理盐水,在两者间创造间隙,有助于将囊肿分离,囊壁完整剥除。

(4)穿刺抽液—巨大囊肿,壁薄囊肿,先穿刺抽液,穿刺孔钳夹闭合,再剥离。

解决办法?

一旦囊壁破裂,溢出囊液不但污染腹腔,而且由于头低臀高位可致内容物在腹腔内广泛播散,故应立即吸净囊液,大量生理盐水冲洗。

既往认为卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假粘液瘤发生,但最近文献认为腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并发症,而是另类有着不同生物学行为的肿瘤,所以粘液瘤破裂,只要术中认真充分冲洗,不会发生腹膜假粘液瘤。

2.卵巢囊肿标本取出问题

囊肿顺利取出亦是腹腔镜卵巢囊肿手术的关键。卵巢囊肿手术尽可能完整取出标本,防止腹腔内污染,如若腹壁切口处取物不当,也可造成污染。

解决办法?

(1)较小标本--通过Trocar直接取出。

(2)中等标本--可以放置在标本袋中取出。

注:联合微创unimicro自动型取物袋,可重复多次打开。

(3)较大标本--可以应用手助器。如取畸胎瘤时,未放置手助器时,因腹壁皮肤弹性回缩,骨质尖锐部分划破取物袋,或囊肿大,囊壁厚,反复牵拉致袋破损,而导致取标本孔、腹腔污染。放置手助器后,手助器撑开皮肤,标本容易取出且有手助器保护,标本袋不破损,囊液不外溢腹腔及腹壁切口,手术操作过程美观、清洁。

3.卵巢囊肿合并盆腔粘连问题

多见于卵巢巧克力囊肿,此类患者镜下见卵巢囊肿与子宫侧壁、阔韧带后叶、输卵管、直肠间致密粘连。

解决办法?

(1)应遵循止血和切割分离的原则

(2)采用钝锐结合

(3)必要时借助水分离提高粘连松解术的安全性,谨防损伤周围脏器。

4.创面出血问题

最值得讨论的问题,目前多采用单、双极电凝止血,电凝过程中对卵巢的热损伤是不容忽视的,尤其双侧卵巢囊肿剥除术后过度电凝,则面临卵巢早衰(下述)。另外,对卵巢门处血管凝固应适可而止,防止卵巢血运受到影响后导致卵巢早衰的发生。

解决办法?

(1)在剥除囊肿至基底部时,先用双极电凝凝固基底部血管,再用剪刀锐性切除,可有效止血和减少对卵巢的损伤。

(2)囊肿剥除后,用圆柱状微波刀紧贴卵巢创面,输出功率30W,微波凝固3s,多点凝固止血。

(3)用生物蛋白胶(溶液1和溶液2混合后)由专用导管均匀喷涂在卵巢残留皮质创面上,对合创面,使之止血成型。

(4)压迫止血,置棉纱布一块,压迫3-5min,再用纱布压于剥离面止血。

(5)缝合止血。

5.卵巢重建问题

腹腔镜下卵巢囊肿剥除后多数不予缝合,这种做法理论上减少了盆腔粘连的发生。但是若囊肿较大时,剥离的卵巢皮质呈破皮状,此时在镜下对合缝合卵巢皮质2-3针,不但可恢复卵巢形态,还可达到止血的作用。

审编医生
梁琳妇产科综合 副主任医师 医院:北京医院

主治疾病:产科合并症,宫颈病变,妇科微创手术。...详情>

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