流行性出血热如何鉴别诊断？

　　发热期应与上呼吸道感染，流行性感冒，败血症，伤寒，钩端螺旋体病，急性胃肠炎和菌痢等鉴别，有皮肤出血斑者应与血小板减少性紫癜区别，蛋白尿应与急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎相区别，腹痛应与急性阑尾炎，急性胆囊炎相区别，消化道出血应与溃疡病出血相区别，咯血应与支气管扩张，肺结核咯血相区别，休克期应与其他感染性休克鉴别，少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别，出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别，本病有典型临床表现和独特的病期经过，以及血清学检测等，均有助于鉴别。

中医诊断：

　　1.发热期

　　(1)邪郁卫分：证见恶寒发热，头痛腰痛，目眶痛，无汗或微汗，口子，颜面潮红，两目微赤，轻微浮肿，舌苔薄白，舌边红，脉浮数。

　　(2)热在气分：证见壮热口渴，汗出气粗，面红目赤，小便赤短，大便秘结，舌红苔腻，脉洪大而数。

　　(3)热入营血：气营两燔：证见壮热口渴，心烦不宁，皮肤显斑，甚者便血、衄血、神昏谵语或抽搐，舌质红绛，脉弦细数。

　　2.低血压期

　　(1)热厥：见于低血压早期。证见手足厥冷，脐腹灼热，恶热口渴，烦躁不安，神情恍惚，口唇发绀，或恶呕、便秘，尿黄或汗出而热不退，舌绛苔黄黑而干，脉弦数或沉细而数。

　　(2)寒厥：内闭外脱。证见畏寒肢厥，汗出气凉，踡卧不渴，气微神疲，面色苍白，口唇发绀，舌质淡，苔黄，脉微欲绝。

　　3.少尿期

　　(1)热瘀阻闭：证见尿少尿闭，头昏头痛，全身衰软无力或嗜睡或谵妄，甚则神昏，唇舌干燥色赤而枯萎，苔黄黑厚，脉沉细数。

　　(2)肾阴衰竭：证见极度衰竭，精神萎靡，腰酸痛，小便短少或完全无尿，心烦不眠，口干咽燥，舌赤枯萎，脉细数无力。

　　(3)湿热犯肺：证见尿少尿闭，全身浮肿，心悸气喘，痰涎壅盛，神志昏蒙，头痛如裹，舌淡苔白，脉滑濡。

　　1979年全国传染病防治工作学术座谈会流行性脑脊髓膜炎筹备组制订

　　一、 早期诊断

　　早发现、早诊断、早治疗抢救，是防治流行性脑脊髓膜炎(以下简称流脑)及降低其病死率的重要关键。早期发现疑似流脑的病人，及时采取隔离措施，并投以全程、足量的磺胺类药物治疗，以控制病情的发展，并消灭传染源。

　　1. 在流行季节(冬春季)及流行地区，突然发热及全身不适、头痛、咽痛、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染症状的患者，应作为疑似流脑的病例，并注意观察其症状的发展，当发现有典型的皮肤、粘膜出血点时，即可确诊为流脑。

　　2. 注意两岁以内婴儿患者与其他年龄有所不同;有时发热不明显，常表现为易受椋;哭闹不安、高声尖叫、拒乳、呕吐、眼神呆滞、惊厥等。前囟不一定膨隆、紧张，脑膜刺激征不一定出现，要仔细检查皮肤、粘膜出血点。

　　3.在流行季节，对无其他理由可解释的精神萎靡、嗜睡、面色苍白、皮肤发花、肢端发凉的病人应密切观察，如为脑膜炎双球菌感染都在短期内易发展为暴发型循环衰竭的病例。

　　二、诊断

　　(一)普通型

　　1.急性起病、发热、头痛、烦躁，伴上呼吸道感染的症状，大多数病人皮肤有出血点，散在分布于躯干、四肢，初为红色斑丘疹，迅速转变为大小不等、边缘不整、暗红色的出血点，也可出现于眼结膜及口腔粘膜。

　　2.具有脑膜炎的症状体征时，尚可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、精神萎靡、嗜睡、烦躁、谵妄，儿童可有惊厥，并出现颈部抵抗(5岁以下儿童可不明显)，克氏征及布氏征阳性。

　　3.在整个病程中，呼吸、脉搏、血压均正常，神志清楚。

　　(二)暴发型

　　1.休克型(循环衰竭型)：休克多在发病后24小时左右发生，病情进展多迅速。①严重的感染中毒症状;表现为高热(有时体温不高或低于正常)，精神极度萎糜，可有程度不同的意识障碍，有时有惊厥。②迅速增长的皮肤出血点或瘀斑，可融合成片，甚至坏死。③循环衰竭的症状：早期为面色苍白、四肢发凉、唇周或指、趾轻度发绀(并非因脱水或寒冷所致)，血压轻度下降或明显波动，脉搏增快但尚有力，尿量略少，眼底动脉轻度痉挛。晚期为面色苍灰、肢端厥冷或湿冷(接近膝、肘关节)、皮肤发花，唇、唇周及指、趾明显紫绀，脉搏细速、心音低钝或可出现奔马律，血压明显下降或测不出、脉压差小(≤20mmHg)、尿量明显减少或无尿、眼底动脉明显痉挛。④可并发休克肺、急性心力衰竭或肾功能衰竭。

　　2.脑膜脑炎型，常于病后1～2日内出现下述表现：①明显的感染中毒症状：表现为高热，面色苍白、表情呆滞、眼神凝视;②有脑膜刺激征，多有皮肤、粘膜出血点，虽经抗菌药物治疗后，意识障碍进行性加重，深昏迷时脑膜刺激征可消失;③颅内压增高的表现：脑水肿所致的颅内压增高的症状与体征。亦有早期(轻症) 及晚期(重症)的不同发展阶段，主要包括以下表现：剧烈而难忍的头痛，躁动或狂躁，可有多次喷射性呕吐，面色迅速呈苍灰色;意识障碍急剧加深，呈浅昏迷或深昏迷，可有频繁或持续的惊厥;肌张力增强，初呈阵发性或持续性的肢体强直，上肢多内旋，下肢呈伸性强直，直至角弓反张，发生脑症时，肌张力反而降低，全身肌肉松弛;血压明显增高，脉压差可增大，成人患者的脉搏及呼吸早期可增快，晚期减慢，儿童则不明显;瞳孔早期忽大忽小，边缘不整，发展为两例大小不等(小脑幕切迹疝时)或两侧扩大(枕骨大孔疝时)，对光反射迟钝或消失，眼神凝视，固定(多向下呈落日状，偶见向上)，可见眼球震颤、眼睑下垂，眼底动脉痉挛，静脉纡曲，常见视乳头明显水肿或消失。

　　中枢性呼吸衰竭是脑疝的表现之一。主要表现为各种形式的呼吸节律不整，早期呈叹息样呼吸或潮式呼吸(深浅不均)，渐发展为中枢性过度换气(呼吸快而浅，成人可达30～60次/分)，间歇呼吸(毕奥氏呼吸)、抽气样呼吸，终至下颌运动式呼吸(无效的呼吸)而呼吸停止。发生枕骨大孔疝时，呼吸节律的变化发展甚速，呼吸可骤停。

　　3.混合型：兼有上述两型表现者。

　　三、实验室检查

　　1.血象：末梢血白细胞计数多在1～2万以上，中性多核白细胞多占80%以上。

　　2.脑脊液检查：早期外观多清亮，约12～24小时左右变混浊或脓样，白细胞计数在500以上，甚至超过1万，以中性多核白细胞为主，蛋白量增高，糖量降低(静脉点滴输入葡萄糖时，脑脊液中糖量低于当时血糖量的40%)。涂片检查可见革兰氏阴性双球菌，细菌培养可分离出脑膜炎双球菌。注意及时检查(涂片及作培养)，以免细菌自溶，经过不规则抗菌药物治疗的患者，脑脊液检查结果常不典型;涂片及培养常阴性。

　　3.皮肤出血点涂片检查：选中等大小、色较鲜红的皮肤出血点，经用酒精消毒干燥，再用消毒盐水擦洗后，以消毒针头轻轻刺破出血点，取少量血液及组织液作涂片，在空气中干燥后染色寻找革兰氏阴性双球菌，但缺乏细菌学的鉴定，只能供参考。如作出血点细菌培养，则有病原学诊断意义。

　　4.血液细菌培养。

　　5.有条件时，可选用免疫血清学检查来协助及提高诊断，包括对流免疫电泳、间接血凝、血凝抑制、反向血凝、乳胶凝集、炭末凝集及免疫荧光抗体等方法。

　　对流脑患者确诊的条件是：临床表现，参考流行病学资料，最后根据病原学检查来确诊。

       凡在流行季节突起高热、呕吐、头痛，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于CSF检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。

      体征：

　　(一)普通型

　　占全部病人的90%左右，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶段。

　　1.上呼吸道感染期 大多数病人无症状，部分病人有咽喉肿痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多;鼻咽拭子培养可发现病原菌、一般情况下很难确诊。

　　2.、败血症期 患者突然发热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等中毒症状。幼儿常有啼哭吵闹，烦躁不安。皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛和关节炎。70%病人有皮肤粘膜瘀点或瘀斑，见于全身皮肤粘膜，大小约1～2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死，约10%病人口唇周围等处可见单纯疱疹，多发生于病后2日左右。少数 病人有脾肿大。多数病人于1～2日内发展为脑膜炎。

　　3.脑膜炎期 病人高热及毒血症持续，全身仍有瘀点、瘀斑，但CNS症状加重。因颅内压增高病人出现头痛欲裂，呕吐频繁，血压增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1～2日后病人进入谵妄昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。由于神经根受刺激而出现颈项强直，克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，严重者可见角弓反张。

　　婴儿因颅缝和前囱未闭，CNS发育不成熟，临床表现多不典型，除高热、拒奶、烦躁及啼哭不安外，惊厥、咳嗽及腹泻较成人多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囱未闭者大多凸出，对诊断极有帮助，但有时因频繁呕吐、脱水反而出现下凹。

　　(二)重症

　　少数病人起病急骤、病情凶险，若不及时抢救，常于12～48小时内死亡;死亡的直接原因为DIC、中枢性呼吸衰竭、脑疝和多脏器功能衰竭。

　　1.重症流脑败血症(又名暴发败血症型)

　　多见于儿童，但近年成人病例有所增加。以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥。常于12小时内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成片伴皮下坏死。继之出现面色苍白，皮肤发花、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细数、血压迅速下降或测不出、脉压缩小等外周循环衰竭表现，或伴有呼吸急促，尿量减少或无尿，甚则昏迷。脑膜刺激征大多缺如，CSF大多澄清、仅细胞数轻度升高。血及瘀斑培养多为阳性，实验室检查可证实有DIC存在。

　　2.重症流脑脑膜脑炎(又名暴发脑膜脑炎型)

　　亦多见于儿童。起病急骤，突然高热，剧烈头痛，烦燥不安，喷射性呕吐，面色苍白或发绀，频繁抽搐，继之转入昏睡可昏迷。血压升高不，脉率相当缓慢，肌张力增高或全身强直，甚则角弓反张。脑膜刺激征及病理反射阳性，眼底可见视乳头水肿。部分病人发展为脑疝，天幕裂孔疝为颞叶钩回或海马疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使双侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继之出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝可压迫延髓，很快出现呼吸衰竭，表现为呼吸快慢和深浅不均、呼吸暂停、抽泣样呼吸等。呼吸衰竭出现前可有下列预兆：①面色苍白。呕吐频繁、头痛剧烈、烦躁不安。②突然发生昏迷，惊厥不止、肌张力持续增高。③瞳孔大小;不等、明显缩小或扩大、边缘不整齐、对光反应迟钝或消失、眼球固定。④呼吸节律改变。⑤血压上升。

　　3.重症流脑混合型

　　起病急骤，有暴发性紫癜及外周循环衰竭症状;同时伴有反复惊厥、肌张力增高、昏迷等颅压增高症状。

　　(三)慢性败血症;

　　不多见，成人患者较多。病程大约持续10周～6个月。患者常有间歇热、反复出现瘀斑及脉管炎性皮疹、膝腕关节疼痛及脾肿大等。诊断主要依据发热期血培养，常需多次检查才可获阳性。瘀点涂片阳性率不高。病程中有时可发展为化脓性脑膜炎或心内膜炎而使病情急剧恶化。

　实验室诊断：　

一、细菌学检查: 1.涂片检查 皮肤瘀点及CSF涂片作革兰染色,镜检可见革兰阴性双球菌，前者阳性率高达80%以上，后者阳性率为60%～70%。但CSF不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检查。 2.细菌培养可选择CSF、血，皮肤出血点或鼻咽拭子进行培养。血培养阳性率较低，但对普通型败血症期、重症流脑败血症及慢性败血症的诊断甚为重要故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送检。 CSF应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种。皮肤出血点、血和CSF培养阳性即可确诊。鼻咽拭子培养亦可获阳性结果，但对诊断仅有参考价值。 3.脑膜炎双球菌DNA检测采用聚合酶链反应(PCR)扩增脑膜炎奈瑟菌1S1106插入序列的方法，检测CSF和血清中脑膜炎双球菌DNA，具有高度的特异性和敏感性，且不受抗生素治疗的影响，是诊断流脑简便快速、灵敏特异的方法。二、其他：血清电解质、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、血气分析和有关DIC的试验，以及休克时的中心静脉压和肺动脉楔压的监护对估计病情和指导治疗均有一定帮助，必要时可选择有关项目。流脑患者CSF 中的乳酸、乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、纤维结合蛋白、TNF、IL-1等常增高，对鉴别化脑和病脑、估计预后有帮助，但不能鉴别由哪种化脓菌引起。

鉴别诊断：

　　1.其他化脓性脑膜炎： 依侵入途径可初步区别。肺炎球菌脑膜炎多继发于肺炎、中耳炎基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症过程中;革兰阴性杆菌脑膜炎大多发生于颅脑手术后;流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿;大肠杆菌脑膜炎多发生于新生儿;绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。 CSF和血培养出病原菌即可明确诊断。

　　2.流行性乙型脑炎： 发病季节多在7～9月，脑实质损害严重,昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点、CSF多澄清，细胞数大多在0.5×109/L以下，糖及蛋白定量正常或稍偏高，氯化物正常。血清和CSF特异性IgM检测可作早期诊断。

　　3.中毒性菌痢： 发病季节在夏秋季,主要见于儿童。起病急骤，有高热、惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生休克和呼吸衰竭。肠道症状轻，甚至无腹泻。无瘀点和疱疹，多无脑膜刺激征，CSF检查正常。冷盐水灌肠排出物可见粘液，镜检有成堆脓细胞和红细胞，培养有痢疾杆菌生长。

　　4.虚性脑膜炎： 败血症、伤寒、大叶性肺炎、恶性疟疾等急性感染病人有毒血症时，可出现脑膜刺激征，但CSF除压力稍高外，余均正常。