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贲门失驰症
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贲门失弛缓症手术治疗方法更新时间:2013-04-27

贲门失弛缓症主要会食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。而贲门失弛缓症手术治疗方法有很多种,医生都会因为病症的不同而做出相应的治疗方法。那么治疗贲门失弛缓症有什么治疗方法呢?

失弛缓症治疗有很多手术方法。这些方法包括缩窄扩大的食管、缩短屈曲延长的食管、手术扩张食管胃结合部、食管胃部分切除吻合或转流手术,切除或不切除贲门的成形术及食管肌层切开术。

贲门失驰症手术治疗,经保守治疗效果不明显,食管扩张及屈曲明显,扩张器置入有困难并有危险,合并其他病理改变如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿,并曾行扩张治疗失败或曾穿孔,或黏膜裂伤,或导致胃食管反流并发生食管炎,都应进行手术治疗。症状严重而不愿做食管扩张,亦可施行手术以改善症状。

多年来,失弛缓症治疗有很多手术方法。这些方法包括缩窄扩大的食管、缩短屈曲延长的食管、手术扩张食管胃结合部、食管胃部分切除吻合或转流手术,切除或不切除贲门的成形术及食管肌层切开术。食管肌层切开术,或其一种改良或是最成功及广泛用治疗失弛缓症的手术。1913年Heller第1次施行食管前后壁纵形切开,使食物顺利通过。以后Zaaijer(1913)、Groeneveldt(1918)改作仅切开前壁肌层亦得同样效果,目前都采用此改良法。手术可经腹或胸腔途径进行。因为手术后常有胃食管反流、食管炎及其并发症,现已有了一些改进方法,包括:食管肌层切开限制于食管远端,食管肌层切开术合并Belsey或Nissen抗反流手术,或合并Thal胃底成形术,食管肌层切开及膈肌瓣成形术或食管胃底固定术。可经胸部或腹部途径施行。一般认为经胸途径较好,但在老年及体弱病人,经腹途径危险性较小和操作亦快,若需同时行其他手术切除膈上憩室或修补裂孔疝,或同时做抗反流手术者,应经胸部途径。

(1)经胸途径食管肌层切开术:

右侧卧位,左胸外侧切口开胸,自第7肋间或切除第7肋自肋床进胸,将肺向前方牵开,切断下肺韧带直至下肺静脉。纵形切开纵隔胸膜,暴露食管,以纱带提起。注意保护迷走神经。将食管胃接合部一小段拉向胸向,除非术者要做抗反流手术,否则不需切断食管裂孔的附着部。若不能将食管胃接合部拉进胸腔,可在裂孔前壁做一短切口以提供必要的暴露,之后此切口应以不吸收缝线间断缝合修补。

将左手握食管,拇指向前,用圆刃刀片于食管前壁小心做一小切口,用钝头直角钳分离外层纵形肌,继续切开小心游离黏膜下层,以钝头剪延长肌层切口,近端至肺静脉水平,远端在食管胃接合部至胃壁上5~10mm,肌层切开完成后,将切开肌缘向侧游离1/2周径,使整个黏膜自切口处膨出。操作中确认迷走神经并保留之。仔细分离肌层尤其是要切断环形肌,注意止血,不可用电烙或缝扎,可用手指压迫止血。为检查黏膜的完整性,嘱麻醉师将预置在食管腔内之鼻胃管提至肌层切开水平,以纱带提紧闭塞近端管腔,麻醉师经插管注入空气或挤压胃体,观察有无气体或胃液自食管肌层切开处外逸,若有气体外逸,应以细线缝合修补。确认充分止血及黏膜完整后,将食管放回纵隔床内及回至正常腹内位置、除非有裂孔疝,可不常规做裂孔的重建或紧缩。关胸前将胃管送进胃内。纵隔胸膜可部分缝合上端切开处或不缝合。置胸腔引流管后,关胸。

原Heller食管肌层切开术,黏膜膨出部不予覆盖,以后出现了不同的改良式:Pe-trovsky利用膈肌瓣成形术。

(2)经胸食管肌层切开术同时行抗反流手术:

如前所述经左侧开胸探查食管。从后纵隔内游离食管,注意不要进入对侧胸膜腔,自主动脉弓至膈水平,充分游离食管,结扎切断主动脉至食管的几支分支血管。拉纱带绕过的食管近端,使前隔食管膜有张力,切断胃食管接合部的裂孔附着处,结扎及切断胃左动脉上升支及膈下动脉的分支。整个胃食管接合部及部分胃底可提入胸腔,切除位于胃食管接合部的脂肪垫,注意保留迷走神经,在胃食管接合部上方几厘米做食管肌层切开术如上述。

建立改良的BelseyMarkⅣ抗反流手术如下。

食管肌层切口边缘与胃做固定。裂孔后方亦应缝合以防疝的形成。

(3)经腹食管肌层切开术:

病人仰卧位,上腹正中切口,自剑突至脐水平,或旁正中切口。检查腹腔后暴露食管接合部,将肝左叶向右下方牵引,切断三角韧带并切断膈肌至胃食管接合部的腹膜反折,用食管钝性游离食管周围,于食管远端绕一纱带暴露胃食管接合部狭窄处,有时须切断迷走神经才能将食管拉下。随即施行食管肌层切开术及测试黏膜的完整性。操作步骤如上述,闭合腹腔不置引流管,胃管留置48h。经腹食管肌层切开术后加胃底覆盖术在食管后方经裂孔柱两侧缝4针粗丝线,置钳夹住缝线,先不打扣直至完成其余部分的重建。距食管胃交界之上下2cm处做2针间断褥式缝线,避开肌层切开部位。缝好第二排线后,结扎,不剪去,将剩线再穿上缝针穿过膈肌两侧。两排线缝好后,手法将抗反流机制放在膈下,轻提各针缝线,在无张力下结扎,使重建部位保持在膈下。然后结扎裂孔后方的缝线。裂孔也要留有足够通过一指宽的空间。

建立Nissen及其改良式的胃底折叠术:为游离胃底,有时须结扎,切断几支胃短动脉。将胃底自食管后方绕向前方相对缝合,并固定于肌层切开之下端。为避免原Nissen包绕360°造成术后吞咽不畅的后果,可做部分包绕术(图6)。完成食管肌层切开术后,游离胃底部,用胃前壁浆肌层缝盖食管肌层左侧切缘,右侧切缘和胃底浆肌层缝合,胃底前壁完全覆盖食管膨出之黏膜,胃的膈下部分与膈肌固定数针。

(4)经腹食管肌层切开并抗反流手术:

在完成食管肌层切开术后,将膈肌右脚在食管后方以0号缝线缝合3针或4针。若施行Nissen胃底部折叠术,应在食管腔内通过约F50的扩张器,在完成此手术后,胃底隧道宽度应能在留置的扩张器外再容一指通过。胃底经食管远端作折叠,将胃底前后壁与食管右侧壁缝合3针或4针,包绕的长度应限于3cm,结扎缝线后食管远端呈360°被胃底包绕。以鼻胃管更换食管扩张器并放在胃内。缝合腹壁,不放引流。

亦可做胃底部分包绕术,将胃底包绕食管的2/3周径建立抗反流机制。手术细则如前所述,不过将胃底的前、后壁分别与食管右侧壁固定,胃底以0-0号丝线间断缝合约5cm长度。

术后并发症:食管肌层切开术后并发症很少,常见的有黏膜穿孔、胃食管反流、食管裂孔疝及症状不解除。

①食管黏膜穿孔:是食管肌层切开术后最重要的并发症。术中只要注意到有穿孔并以细丝线间断缝合,很少发生问题。术中未曾注意到有黏膜穿孔或缝合后又发生的穿孔,术后可以发生脓胸。术后若能早期确诊,发现于12h以内者,可以再次手术修补,否则用胸腔闭式引流。小的漏口,经禁口进食、肠外营养支持后,在几周内可以愈合。较大的瘘口持续1个月以上者,常需手术修补或食管重建。

②胃食管反流及反流性食管炎:食管肌层切开术后发生胃食管反流的发生率很难确定。各家报道并不一致。有报道在X线片见到反流发生率可达30%~50%,但并不一定发生症状及反流性食管炎。发生反流性食管炎后可出现轻重不同的胸骨后疼痛及上腹部烧灼感。内科对症治疗可以得到缓解。已发生狭窄者可行扩张术,严重者须再次手术治疗。预防措施应在肌层切开术后,施行恰当的抗反流手术,反流症状及并发症可以明显减少。

③食管裂孔疝:Heller食管肌层切开术后可并发食管裂孔疝。疝型可以是滑动型、食管旁型或混合型。滑动疝常伴有胃食管反流,食管旁疝可以造成绞窄。常因裂孔结构及其支持组织遭到破坏,术后腹压的变化使疝入组织,来回滑动,若在肌层切开术时裂孔附着部不予切断,或者在重建贲门同时施行抗反流措施,术后发生率可以减少。

④症状不解除:食管肌层切开术后,部分病人仍持续有下咽困难,常是因为肌层切开不完全或切开太短所致,可用45~50F探子做食管扩张治疗以解除症状。肌层切开并行抗反流手术后出现下咽缓慢者,可能因缝合太紧有关,可予扩张治疗,大多可缓解。若经一无症状时期后又发生症状者,其原因可能为:

A。肌层切缘游离不够或有血肿肌化,使切缘愈合。

B。存在有明显扩张及屈曲的食管。

C。有症状的胃食管反流并发狭窄。

D。食管或胃近端发生癌症。

应客观地确定症状发生的原因,经应用所有保守治疗无效者,应考虑外科治疗。手术方式的选择决定于病人的情况,失败的原因及术中发现。若肌层切开不充分或已愈合,可予延长切口或再行新的肌层切开术,有消化性狭窄可予切除及用结肠间植,或用胃窦切除的胃近端及Roux-en-Y胃空肠吻合术重建。因扩张、屈曲食管发生的症状最好切除食管以胃或顺蠕动结肠重建。

预后:根据临床资料统计,手术的长期有效率占病人的85%~90%,手术死亡率为0%~0。3%,并发症发生率约3%,造成消化性狭窄的发生率约5%,扩张术后有约65%的病人取得长期满意的效果。若复发后再治疗死亡率为0。2%,穿孔率约3%。

相信经过上面的介绍,大家对治疗贲门失弛缓症的手术方法有了一定的了解,患上贲门失弛缓症对人体的健康造成很打的危害,所以一旦出现贲门失弛缓症一定要到正规医院接受治疗,以防此病进一步损害人体。

审编医生
黄刚消化内科 副主任医师 医院:吉林市化工医院

主治疾病:胃食管反流病,食管癌,胃炎,消化性溃疡,胃病,胃溃...详情>

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