慢性胃炎如何鉴别诊断？

　　(1)肝胃不和型：主要证候：①胃脘胀痛或痛串两胁。②嗳气频繁。③嘈杂泛酸。次要证候：①胃粘膜急性活动性炎症。②胆汁返流。舌象脉象：舌质淡红，苔薄白或白厚;脉弦。证型确定：①具备主症两项，舌脉象基本符合。②具备主症1项和次症1项，舌脉象基本符合。具备任何1条者即可确定。(2)脾胃虚弱(包括虚寒)型：主要证候：①胃脘隐痛。②胃痛喜按喜暖。③食后胀闷痞满。④纳呆少食。⑤便溏腹泻。6.乏力四肢酸软。次要证候：①胃粘膜红白相间以白为主。②粘液稀薄而多。③胃酸偏低。舌象脉象：①舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕。②脉沉细。证型确定：①具备主证3项，舌脉基本符合。②具备主症两项和次症1项，舌脉基本符合。具备任何1条即可确定。(3)脾胃湿热型：主要证候：①胃脘灼热胀痛。②口苦口臭。③尿黄。④脘腹痞闷，渴不欲饮。次要证候：胃粘膜急性、活动性炎症、充血糜烂明显。舌象脉象：舌质红，边尖深红，苔黄厚或腻。脉滑，脉紧。证型确定：①具备主症两项，舌脉基本符合。②具备主症1项及次症，舌脉基本符合。具备任何1条即可确定。(4)胃阴不足型：主要证候：①胃脘灼热疼痛。②口干舌燥。③大便干燥。次要证候：①胃粘膜片状红白相间，粘膜变薄。②胃粘膜干燥，粘液少。③胃酸偏低。舌象脉象：①舌红少津或有裂纹。②脉细或弦细。证型确定：①具备主症两项及舌脉符合。②具备主症1项及次症两项，舌脉基本符合。具备以上任何1条即可确定。(5)胃络瘀血型：主要症候：①胃脘痛有定处，不喜按。②胃疼日久不愈。③大使潜血阳性或黑血便。次要症候：胃粘膜充血肿胀，伴瘀斑或出血点。舌象脉象：①舌质暗红，或紫暗，或有瘀斑。②脉弦涩。证型确定：①具备主症两项，舌脉基本符合。②具备主症1项加次症;舌脉基本符合。具备以上任何1条即可确定。

      西医诊断标准：

      慢性胃炎诊断标准:

　　(一)浅表性胃炎

　　1.无症状或有上腹痛、饱胀、嗳气、食减等，偶有上消化道出血。

　　2.X线钡餐检查缺乏阳性征象。

　　3.胃液分析：胃酸正常或稍高。

　　4.内镜检查见粘膜红白相间(红相为主)，水肿，有粘稠粘液附着，可有糜烂与出血;粘膜活检为浅层炎性细胞浸润，腺体正常。

　　5.疣状胃炎：属浅表性胃炎。内镜见胃窦部有较多的点状糜烂灶，直径约0.5～1.Ocm，似脐样突起。

　　(二)萎缩性胃炎

　　分为两型，萎缩性胃炎分型标准如下：

　　胃体胃炎(A型)：我国少见,与自身免疫有关;病变在胃体部,弥漫性;胃酸缺如或明显减低;血清胃泌素升高;壁细胞抗体(PCA)等多数阳性;IFA可阳性，可合并恶性贫血。

　　胃窦胃炎(B型)：我国常见，与胆汁返流及其它化学、物理致病因素有关;病变主要在胃窦，可累及体部，灶性;胃酸正常或略低;血清胃泌素正常;BCA，PCA可能阳性，可癌变(<4%)。

　　镜检：可确诊，病变可局限于胃体部或胃窦部，亦可弥散;粘膜呈灰白或红白相间(白相为主)，皱襞变细，粘膜变薄，粘膜下血管透见;有时腺窝增生，局部粘膜变厚呈颗粒状改变(过形成)。粘膜活检见全层炎细胞浸润，腺体大部消失或完全消失(胃萎缩)，代以肠腺化生或幽门腺化生，严重者有不典型增生。

　　(三)肥厚性胃炎

　　本病少见，包括高分泌胃病及胃粘膜巨肥征。

　　慢性胃炎的确诊需作胃镜及胃粘膜活检，肥厚性胃炎需靠手术胃粘膜全层病理切片。

　　[附1]慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准(试行方案)

　　1.慢性胃炎的分类

　　(1)浅表性：包括糜烂及出血，也可注明是弥漫性或局部性及其部位，如胃窦部。

　　(2)萎缩性：如萎缩性胃炎伴增生，可称为萎缩性胃炎伴过形成。

　　2.慢性胃炎的胃镜诊断标准

　　(1)浅表性胃炎的表现①粘液增多附着在粘膜上不易脱落，用水冲掉后，可见粘膜表面发红或糜烂剥脱，需要和咽下的粘液或十二指肠返流粘液相鉴别。一般返流粘液含有气泡而且随蠕动而移动。②小斑片状或线状发红，有的地方充血，有的地方不充血，故呈斑状，发红的境界不很明显，色调鲜红。线状充血常见于皱襞隆起处。③红白相间或花斑，为散在均匀的小红点，红点与红点之间的粘膜略显苍白，有点象麻疹患儿的皮肤，一般粘膜比较平整。④水肿，粘液反光强，稍苍白，肿胀感。⑤糜烂者表层粘膜剥脱，常有白苔，又可分为三型：隆起型，如丘疹状顶端有脐样凹陷;平坦型，不高出周围粘膜;凹隐型，比周围粘膜低。糜烂的周围粘膜常有炎症表现。

　　(2)萎缩性胃炎的表现①粘膜颜色改变：正常为橘红色，萎缩时呈灰白、灰黄、灰或灰绿色;同一部位的粘膜深浅不一致，红色强的地方也带灰白色，一般灰黄或灰白色的地方也有略隆起的小红点或红斑存在;萎缩粘膜的范围可以是弥漫的，也可以是局部的，甚至呈小灶性，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。②血管透见：萎缩初期可见到粘膜内小血管;重则可见到粘膜下的大血管如树枝状，暗红色，有时犹如在粘膜表面上，易与皱襞相混;胃底贲门的血管正常时也可见到，观察血管时要掌握好胃内压力。萎缩性胃炎也可合并浅表性胃炎;腺萎缩后腺窝可增生延长或有肠上皮化生而看到过形成的表现，粘膜层变厚，此时不能看到粘膜下血管，只见粘膜表面粗糙不平，颗粒或结节僵硬感，光泽也有变化。

　　3.萎缩性胃炎的病理诊断标准

　　(1)固有腺体萎缩，减少1/3以内者为轻度，减少1/3～2/3者为中度，减少2/3以上者为重度。

　　(2)粘膜肌层增厚。

　　(3)肠上皮化生或假幽门腺化生(可有可无)。

　　(4)固有膜炎症(可轻可重)

　　(5)淋巴滤泡形成(可有可无)。

　　[以上系1982年重庆召开的胃炎诊治座谈会制定的标准(试行方案)]

　　[附2]胃粘膜上皮异型增生三级方案

　　1.轻度异型增生：胃粘膜结构和上皮细胞的异形性很轻微的异型增生，肯定是良性病。

　　(1)腺管结构呈轻度不规则，形状不整，迂曲，排列紊乱和疏密不均。

　　(2)再生型异型增生仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。

　　(3)在胃型，其上皮细胞呈高柱状，胞浆中残存粘液分泌物，甚至保存着正常的状态。在肠型，则杯状细胞减少。

　　(4)核长圆型或杆状，体积增大，深染。

　　(5)核排列较密集，位于细胞基底。

　　轻度异型增生与单纯性增生之区别是后者仅为胃小凹及腺颈部上皮的增生和腺管伸长。但排列尚整齐，与粘膜表面大致呈垂直状态。上皮细胞分化成熟，无异型性。单纯性增生常见于萎缩伴增生性胃炎。

　　2.中度异型增生：是粘膜结构和细胞异型性较明显者，但仍为良性。

　　(1)腺管结构不规则，形状大小不等，腺管迂曲。

　　(2)腺管呈分枝状，排列较细密。

　　(3)常呈一定的病灶性状，并且与周围组织有较清楚之界限。病变深部常见囊状扩张的腺管，或为异型增生的腺管，或为残存的原有胃腺，腺瘤型异型增生多属此级。

　　(4)上皮细胞呈柱状，杯状细胞甚少或仅见痕迹，几乎不见潘氏细胞。

　　(5)核呈长圆或杆状，增大并浓染。

　　(6)核排列密集，虽然基本上位于细胞基底，但排列稍显紊乱。

　　日本胃癌研究会的第三群“境界领域病变”相当于此级，但其原意是由轻度到重度的连续性病变中，除去轻度异型增生和癌及可疑癌以外的中间范围的异型增生。

　　3.重度异型增生：结构及细胞异性非常明显或判定良性恶性困难者均属此级，在切除的胃标本或胃粘膜活检标本上，常常很难与高分化微小癌鉴别。

　　(1)腺管结构明显紊乱，腺管之形态及大小不整，可见到“背靠”或“共壁”现象，也可见分支或“出芽”现象。

　　(2)如果是灶性，表面常呈锯齿形。

　　(3)常常达粘膜全层，不一定残存有深部的囊状扩张腺管。

　　(4)上皮细胞呈高柱状(肠型)或立方型，不定型(胃型)，前者不见杯状细胞或潘氏细胞，后者分泌功能消失。

　　(5)核比例增大，浓染或疏松网状，核仁明显。

　　(6)核呈杆状或类圆形，排列参差不齐，可见核分裂象。

       西医鉴别诊断：

一，胃癌：慢性胃炎之症状如食欲不振，上腹不适，贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别，绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。

二，消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性，周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主，鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。

三，慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎，胆石症常有慢性右上腹，腹胀，嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎，但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。

四，其他：如肝炎，肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振，消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。