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妊娠合并病毒性肝炎
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妊娠合并病毒性肝炎是怎么引起的?

  (一)发病原因妊娠与肝炎互为不利因素, 即肝炎可影响妊娠的正常发展, 对母儿可产生不良后果, 如妊高征、产后出血、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、早产死胎死产等的发生率明显增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影响肝炎, 妊娠期新陈代谢旺盛, 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成;肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20% , 铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加, 若孕妇原有营养不良, 则肝功能减退, 加重病情; 妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝、肾脏血流减少, 而肾功能损害, 代谢产物排泄受阻, 可进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死, 诱发重型肝炎。

  (二)发病机制1.病毒性肝炎对妊娠的影响(1)对母体的影响:妊娠早期合并病毒性肝炎,可使妊娠反应加重。发生于妊娠晚期,则妊娠期高血压疾病的发生率增高,可能与肝病时醛固酮灭活能力下降有关。分娩时因肝功能受损,凝血因子合成功能减退,产后出血率增高。若为重症肝炎,常并发弥散性血管内凝血(DIC),出现全身出血倾向,直接威胁生命。

  (2)对胎儿的影响:妊娠早期患肝炎,胎儿畸形率约增高2倍。近年来连续研究指出病毒性肝炎和Down综合症的发病密切相关。肝炎孕妇发生流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡均较非肝炎孕妇高。围生儿死亡率明显增高。妊娠期并发病毒性肝炎,新生儿可通过母婴垂直传播而感染,尤以乙肝病毒为甚。

  (3)母婴传播:

  ①甲型肝炎:HAV能否通过母婴传播,目前尚缺乏证明。一般认为HAV经粪-口传播,不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。1988年上海甲肝大流行中,未发现甲肝孕妇所生的新生儿受染,说明母婴传播的可能性很小。近年来国外资料报道,妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎传播,这可能是胎儿在分娩过程中,暴露于污染的母体血液或粪便的结果。

  ②乙型肝炎:不同地区母婴传播状况不同,在东南亚地区母婴传播极为普遍,据报道每年新发病人中35%~40%是由于围生期传播造成的,而在北美与西欧围生期传播并不常见。乙肝的母婴传播途径可分下列3个方面:

  A.宫内传播:以往认为HBV很少通过胎盘,通过胎盘引起宫内感染5%~10%,近几年较多资料证明宫内感染率为9.1%~36.7%。Tong等应用分子杂交法,在引产胎儿肝、脾、胰、肾、胎盘等组织中均检出HBV-DNA,证实宫内感染的存在。HBV通过胎盘屏障的机制尚不清楚,多认为由于胎盘屏障受损或通透性改变引起母血渗漏而造成。

  Wong等曾提出宫内传播的诊断标准:a.脐血或出生后第3天婴儿静脉血存在抗-HBcIgM,由于IgM不能通过胎盘,提示婴儿近期有HBV感染;b.出生后第3天静脉血HBsAg水平高于脐血水平,往往说明婴儿本身有病毒的复制;c.出生时婴儿注射乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG),由于HBsAg可被被动免疫的HBs抗体所中和,如第3天静脉血中存在HBsAg,无论水平高低都意味宫内感染。但抗-HBeIgM是否可以判断HBV宫内感染,尚未定论。IgM是个体发育中最早合成的免疫球蛋白,为母血中含量的10%。若胎儿存在宫内感染,其血清IgM量显著升高,因此理论上脐血中IgM水平可作为诊断胎儿期有无感染的指标。应注意的是虽然正常妊娠中IgM不能透过胎盘,但当母血漏入胎儿血循环时,IgM浓度也可升高,且往往IgA浓度也同时升高,出生后二者迅速下降。有学者提出抗-HBcIgM可作为新生儿感染和病毒复制刺激免疫系统的标志,但在一些宫内感染的新生儿出生时未能查到抗-HBcIgM,可能与胎儿免疫系统未成熟,对HBcAg无反应或低反应有关。因此有人认为单用抗-HBcIgM作为判断HBV宫内感染不十分可靠。20世纪80年代以来,HBV-DNA检出已成为敏感的HBV感染标志,为探讨防治HBV宫内感染提供了可靠依据。

  影响宫内传播的因素:a.妊娠后期患急性肝炎的孕妇易传播给胎儿。Tong报告孕12周前急性HBV感染妇女出生之婴儿无1例HBsAg阳性。孕28周后或产褥期患急性HB时,75%婴儿HBsAg阳性。b.合并e抗原阳性,因e抗原体积小,且不为HBs抗体束缚,易于通过胎盘,母婴宫内传播危险大。c.羊水中存在HBsAg。有报道羊膜腔穿刺检测羊水中HBsAg,其阳性率为26%,以合并e抗原阳性孕妇为高。凡羊水阳性者,其出生的婴儿在第1月龄时HBsAg均阳转。

  B.产时传播:根据目前资料,分娩期感染是HBV母婴传播的主要途径占40%~60%。新生儿脐血HBsAg阴性,3个月内转为阳性,这与肝炎的潜伏期相符合。由于阴道分泌物HBsAg阳性率较羊水阳性率高,产时新生儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,母血渗漏入胎儿血液循环,只要有10-8ml母血进入胎儿即可使乙肝传播。

  影响产时传播因素:a.孕妇e抗原阳性,据研究e抗原阳性携带者的阴道分泌物96%存在HBsAg,其所分娩的新生儿的胃液中90%阳性;b.产程超过9h脐血阳性率高,因产程长短与母儿间血液交流成正比;c.HBsAg滴定度越高,母儿传播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128时,新生儿阳性率45.5%,而滴定度≥1∶256时70%婴儿阳性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg传播。HBeAg存在与HBsAg滴定度有关,HBeAg阳性者HBsAg的滴定度较高,故传播率也高。

  C.产后传播:主要通过母婴接触使病毒感染新生儿,主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关。Lee研究HBsAg阳性产妇的乳汁病毒携带率为70%,认为哺乳是母婴传播途径之一,但以后的流行病学调查未能证实。多数学者认为血中乙肝3项阳性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA阳性率为100%,不宜哺乳。但目前对HBsAg阳性母亲,尤其是双阳性者是否母乳喂养问题,尚未达成一致意见。

  我国HBsAg阳性携带者约1/3来源于母婴传播,2/3来源于幼年的水平传播。婴儿T细胞功能没有完全发育,对HBsAg有免疫耐受,容易成为慢性携带状态,以后容易发生肝硬化和原发性肝癌

  ③丙型肝炎:根据对HCV研究资料,大多数人认为HCV能在母婴之间垂直传播。晚期妊娠时患HC,2/3发生母婴传播,其中1/3以后发展为慢性肝病,这些小孩除转氨酶增高外无其他临床表现。另外,孕妇为静注毒品成瘾者和HIV感染者是导致HCV围生期传播的危险因素。但也有作者认为,HCV在血液中浓度很低,其垂直传播很少发生。有关HCV的母婴传播尚需更多的资料研究。

  HDV的母婴垂直传播比较少见,主要见于HBeAg阳性的孕妇。HEV的母婴传播国内尚未见报道;Khuroo1995年对8名在妊娠期患HE的产妇的新生儿进行研究,发现5名新生儿出生时的血标本中检出HEV-RNA,同时IgG抗HVE阳性,其中1名出生时有黄疸并伴ALT升高。

  2.妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢率高,营养物质消耗多;胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成;另孕期内分泌变化所产生的大量性激素,如雌激素需在肝内代谢和灭活。分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉这些均加重了肝脏的负担,故妊娠期间容易感染病毒性肝炎,或易促使原已有的肝病恶化。孕妇患肝炎时病情较非孕时为重,且妊娠期越晚,越易发生为重症肝炎。但近20年,欧美文献强调妊娠并不增加肝炎的发病率,肝炎病情的严重性也与妊娠本身无关。而发展中国家的资料仍认为妊娠时患肝炎预后差,特别晚期妊娠如伴发急性肝炎,重症肝炎及病死的机会远比非妊娠期肝炎患者为多。如孕晚期患戊肝,孕妇病死率可达10%~20%。

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