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肾血管性高血压
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肾血管性高血压的治疗方法有哪些?

  1.药物治疗

  主要目的是控制高血压,预防肾功能恶化。

  (1)钙通道阻滞剂(CCB) 是治疗肾血管性高血压的安全有效药物,其降压作用为扩张血管,对双侧ARS者,不会引起肾功能恶化,为治疗肾血管性高血压的首选药物。

  (2)ACEI及ARB 对单侧RAS所致的肾素依赖型高血压,在用其他药物无效时,能有效地控制高血压,防止并发症,但此类药物可降低狭窄侧肾血流量,故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压,ACEI或ARB是绝对禁忌。

  (3)β受体阻滞剂 由于对肾血管性高血压降压有效,多用于联合治疗。

  (4)利尿剂 在单侧RAS引起的高血压,主要原因是高肾素,而不是容量增多,这时使用利尿剂常会使血浆容量减少,血浆肾素活性升高,交感神经活性增强,不仅不降低血压,反而升高血压,因此单纯单侧肾动脉狭窄所致高血压理论上不宜用利尿剂。在双侧RAS,高血压特征性表现为水钠潴留、容量扩张,使用利尿剂可以降低血压。

  2.球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术(PTRA)

  1978年Grntzig等首先报道使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术治疗肾动脉狭窄引发的高血压获得成功,自此介入治疗广泛用于RAS的治疗。目前此项技术作为纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄的首选治疗方法。

  3.血管内支架成形术

  可应用于动脉粥样硬化的开口病变或应用于PTRA失败的补救。关于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗适应证还存在争议。原则上对于有血液动力学意义的重度狭窄,血运重建作为首选治疗方法,而对于血压易控,肾功稳定患者的轻中度肾动脉狭窄首选药物治疗和严密随访。目前已有的随机对照大型临床试验因存在各种瑕疵,结果无法被广泛接受,结论的效力无法推动指南的修改。关于介入适应证的选择方法还在研究之中,对于目前已有报道的血浆肾素醛固酮比值、BNP、术中压力导丝检测等手段的价值结论不一,无法指导临床治疗。

  4.手术治疗目的

  在于降低血压并改善肾功能。外科手术包括动脉内膜剥离术,血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果,外科血管重建相比过去减少了许多,对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比PTRA更有效,高血压治愈或改善率更高。主动脉搭桥是最常用的方法,肝肾和脾肾动脉旁路手术也很常用,而且可以避免主动脉手术。当前适合外科血管重建的指征包括:肾实质正常的肾动脉闭塞,合并动脉炎的RAS肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病,支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病)。


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