胃癌如何鉴别诊断？

　    中医诊断：

　　 中医辨证分型及四诊要点常见胃癌证型有以下几型

　　(1)肝胃不和：胃脘胀满，嗳气频作，口苦心烦，痛串两胁，饮食少进或呕吐反胃，舌苔薄自或薄黄，脉弦细，治宜疏肝和胃。

　　(2)脾胃虚寒：胃脘胀痛，喜按就温，肢凉神疲，或便溏浮肿，或暮食朝吐，朝食暮吐，舌淡而胖、齿迹、苔白滑腻，脉沉细滞，治宜健脾温中。

　　(3)湿热淤毒：胃脘刺痛，灼热反胃，食后痛重，脘腹拒按，心下痞块，或有呕血便血，或食入即吐，或食入经久仍复吐出，舌尖暗紫或有淤点，苔黄腻，脉弦滑或弦数，治宜清热化湿、解毒祛淤。

　　(4)气血双亏：面苍无华，面脸虚肿，身冷胃寒，全身乏力、心悸气短，头晕目眩，虚烦不寐，饮食不下，形体赢瘦，上腹包块明显，舌质淡胖，白苔，脉虚细无力，细数或虚大，治宜气血双补，以延时日。

　　中医辨证类型有时并不单纯，有时有加杂和兼症，一般来说，肝胃不和型多见于Ⅰ、Ⅱ期病人，脾胃虚寒型见于Ⅱ、Ⅲ期病人，湿热淤毒型见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人，而气血双亏型则多见于晚期Ⅲ或Ⅳ期病人，当然按TNM分期，有时辨证类型表现为两型兼见。术后复发或有转移的晚期患者则以湿热淤毒与气血双亏兼而有之者居多，即虚实夹杂。在胃癌的现代治疗期间因医源性而引起的证型则更复杂多样，有表现气阴两虚的，有表现脾胃不和的，也有表现为气虚血瘀证的，当随中医辨证施治。

     胃癌诊断标准:

　　1.症状：早期上腹部不适，重压感，逐渐出现疼痛或进食发堵甚至呕吐、呕血或便血。

　　2.X线胃钡餐造影：出现胃粘膜改变，龛影或软组织影，充盈缺损，胃壁僵硬等。

　　3.实验室检查：①胃镜检查及活组织病理证实。②胃细胞学检查癌细胞阳性及免疫学检查。③颈部淋巴结活检阳性。以上几点均为阳性发现时，可予以诊断。

　　[附1]胃癌病理诊断标准1983年中华医学会上海分会病理学会(于上海)制定

　　1.胃表面上皮和小凹上皮细胞的分级和诊断标准

　　Ⅰ级：正常表面上皮和小凹上皮细胞。

　　Ⅱ级：细胞形态有改变，低柱状、立方状、高柱状，核位于底部、中央或细胞的一侧，接近正常。

　　Ⅲ级：核和细胞浆比例明显改变，核大小基本一致，但一般比正常大。

　　Ⅳ级：核大小不一，染色质密度显著增加。

　　Ⅴ级：胞浆极少，多形核，排列失去极向。

　　具备Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ某一级时，有的是不典型增生，有的已经是癌，Ⅴ级肯定是癌。

　　2.胃腺上皮细胞的分级和诊断标准同表面上皮细胞分级和诊断标准完全一致。

　　3.胃腺结构的分级和诊断标准

　　Ⅰ级：正常胃腺。

　　Ⅱ级：腺体大小、排列基本一致，均匀而密集地分布于固有层。

　　Ⅲ级：腺体形态、大小、排列不一致，不均匀分布于固有层。

　　Ⅳ级：腺体形态、大小、排列很不一致，有的靠背。

　　Ⅴ级：腺体异常增生，形态、大小、排列极不规则，如半个腺体，分支、网状、芽生、1～2个异常上皮细胞形成的囊泡、新生的异常腺体以及由Ⅱ级以上的单个上皮细胞或索状、片块状、团块状的上皮细胞团分布于间质。

　　具备Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ某一级，有的是不典型增生，有的已经是癌，第Ⅴ级肯定是癌。

　　4.浸润的分级和诊断标准

　　浸润分4级，不管哪一级浸润都是癌的诊断标准。

　　5.分类的诊断以常用组织学分类命名，凡组织结构能归属某一类型，则确诊为癌。

　　[附2]胃癌TNM分类法

　　国际抗癌协会(UICC)制定的胃癌TNM分类法，全国胃癌协作会议略加修改

　　T：原发肿瘤，为了便于估计肿瘤的范围及大小，将胃划分为上、中、下三个区，在胃大、小弯各分为三个等距的点，并将相应的上下点联结，上1/3包括贲门及胃底，中1/3为胃体，下1/3为胃窦。T又分为：

　　T1：肿瘤不管其大小，仅限于粘膜或粘膜下层(包括恶性带蒂息肉，恶性无蒂息肉样病变，癌性溃疡，溃疡边缘或周围有癌性浸润)。

　　T2：肿瘤侵及肌层，但大小不超过一个分区的1/2。

　　T3：肿瘤侵及浆膜层，或虽未侵及浆膜层，而病变超过一个分区的1/2，但不超过一个分区。

　　T4a：肿瘤占一个分区以上或已侵出浆膜。

　　T4b：肿瘤已侵出浆膜且累及周围脏器或革袋状胃。

　　N：淋巴结转移情况。按上所述，将胃引流淋巴结分为三组，根据肿瘤的部位及淋巴转移情况可分为以下四级。

　　No：无淋巴结转移。

　　N1：肿瘤邻近部位的浅组淋巴转移。如胃窦部癌时幽门上下淋巴转移。第一组是距瘤体最近的、贴于胃壁上的浅组淋巴结(如胃大小弯、幽门上下、贲门旁、脾门等各组淋巴结)。

　　N2：肿瘤远隔位的浅组淋巴结转移(如胃窦部癌有贲门旁或脾门处淋巴结转移)，或第二组淋巴结转移(引流浅组淋巴结的深组淋巴结，如脾、肝总、胃左动脉干淋巴结及胰十二指肠后淋巴结)。

　　N3：第三组淋巴结转移，包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围的淋巴结。此组淋巴结有转移时，肿瘤已失去根治手术的机会。

　　M：远处转移情况。又分为：

　　Mo：无远处转移。

　　M1：有远处转移。

　　根据以上分类，可将胃癌的病期分为四期。

　　第一期T1～2NoMo

　　第二期T3NoMo，T1～3N1Mo

　　第三期T4aNo～1Mo，T1～4N2Mo

　　第四期M1及T4b

      胃癌症状与一般胃部疾病极为相似，临床最常见易与胃良胜溃疡混淆，应细心鉴别。可通过病史、症状体征、特殊检查及试验治疗不难鉴别。

        西医鉴别诊断：

     　对胃炎，良性肿瘤、淋巴瘤等，也可通过上述检查予以鉴别。

        中医类证鉴别：

    　1.胃疡：胃脘痛多有规律性，可伴有嗳气、反酸;呈慢性过程、周期性发作、节律性疼痛：x线钡餐、胃镜及活组织检查可作鉴别。

　　2.胃痞：起病缓慢，病程长，呈慢性无规律性脘腹痞胀或疼痛。x线钡餐、胃镜及活组织检查可作鉴别。