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休克如何鉴别诊断?

  中医诊断标准:

  (1)厥证:

  证候:四肢厥冷,面色、皮肤苍白,口唇、甲床略青紫,汗出,神情淡漠,甚则精神恍惚,或烦躁不安,舌淡或暗,脉数而沉细无力

  (2)脱证:①阳脱:

  证候:神昏口开,鼻鼾息微,手撒肢厥,冷汗淋漓、面色苍白,二便自遗,口唇青紫,舌淡脉微。②阴脱:证候:神昏不语,面红身热,口渴唇燥,皮肤干皱,两目凹陷。舌质红干而少苔,脉虚细或细数。

西医诊断标准:

   

  (一)冷休克诊断试行标准(全国急性“三衰”会议制订,1978年2月,天津)

  1.有诱发休克的病因。

  2.临床表现:①神志异常;②脉细数>100次/min,或不能触知;③四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤发花,粘膜苍白或发绀;④尿量<30ml/h或尿闭。

  3.血压:①收缩压<10.66kPa;②脉压差<2.67kPa;③原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上。

  凡符合1项和2项中之二条及3项中之一条即可诊断休克。

  上述脉搏、尿量、血压数字均指成人而言,小儿数值可参考小儿正常数值。

  (二)休克肺诊断标准及临床分型试行草案(全国急性“三衰”会议制订,1978年2月,天津)

  1.诊断标准

  早期(1)临床表现:①有感染、创伤、休克等危重原发病;②呼吸频率在22次/min以上;③持续性自发性过度换气。

  (2)实验室检查:①动脉CO2分压〈4.66kPa(35mmHg);②动脉血pH〉7.45或尿pH呈中性偏碱。具备以上(1)或(2)中之一项即可诊断。

  中期(1)临床表现:①呼吸频率在35次/min以上;②出现呼吸困难,尤其是吸气性呼吸困难;③肺部出现捻发音或细小啰音;④胸片出现网状或片状阴影。

  (2)实验室检查:①动脉CO2分压<3.99kPa(30mmHg);②动脉血氧分压<7.98kPa(60mmHg);③动脉血乳酸含量增高。具备以上(1)中之三项或(2)中二项即可诊断。

  晚期(1)临床表现:①呼吸极度困难或呼吸节律的改变;②肺部啰音较前增多;③胸片发展成片状融合阴影;④有其他重要脏器功能衰竭表现。

  (2)实验室检查:①动脉血CO2分压>5.99kPa(45mmHg);②动脉血乳酸进一步增高;③动脉血pH<7.35;④动脉血氧分压<6.65kPa(50mmHg)。具备以上(1)中之二项或(2)中之三项即可诊断。

  2.临床分型

  急进型,在休克发生后,未经纠正情况下立即出现呼吸衰竭

  迟发型:当血压、尿量恢复后,数小时乃至数天后突然发生呼吸衰竭。

  备注:既往无明显心肺疾病,或以上症状不能用现有其他心肺疾患解释者,方可诊断休克肺。

  (三)急性心肌梗塞休克的诊断标准(北京地区冠心病协作组,1973年)

  1.确诊为冠心病心肌梗塞急性期。

  2.具有周围循环衰竭症状,如肢冷、出汗、神志淡漠、烦躁、少尿。

  3.梗塞前血压正常者,血压下降其收缩压等于或低于10.64kPa(80mmHg)。原有高血压者,收缩压比梗塞前下降10.64kPa(80mmHg)以上。

  4.能除外其他原因所致血压下降(心律失常、低血容量、剧痛、药物影响、临终前状态)。

  (四)感染性休克中医辨证分型标准试行草案(1982年11月,杭州)

  1.热伤气阴(拟似轻度休克):精神淡漠,语音低微,气短自汗,唇甲发绀,四肢逆冷,口干喜饮,小便短赤,舌质发红,苔黄少津,脉象细数。

  2.阴竭阳脱(拟似重度休克):神志恍惚,气促息微,四肢厥冷,身出冷汗,舌卷囊缩,舌绛苔燥,脉微欲绝。

  3.热盛腑实(拟似成人呼吸窘迫综合征):壮热面赤,烦躁不安,腹满便结,气息粗急,口干喜饮,小便短赤,舌苔黄燥,舌质红绛,脉象细数或浮大而数。

  4.热伤营血(拟似弥散性血管内凝血):精神淡漠,语言低微,唇甲紫绀,四末不温,发斑出血,舌紫暗或有瘀斑,脉象细数。

  感染性休克中医辨证参考方

  热伤气阴:立方为:清热益气养阴;参考方:生脉散加减

  阴竭阳脱:立方为:回阳救逆固脱;参考方:四逆汤,参附汤加龙骨、杜蛎等

  热盛腑实:立方为:通腹泻热;参考方:承气汤加减

  热伤营血:立方为:清营凉血活血;参考方:清营汤,血府逐瘀汤加减

  [附1]病因分类

  1.心源性休克:可由急性心肌梗塞、重症心肌炎、心力衰竭晚期、急性肺动脉栓塞等,引起左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足,以致心排血量减少或急性心排血功能受阻,而发生休克。

  2.中毒性休克:本症多由严重感染引起,常见于休克性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、严重胆道感染、急性腹膜炎、出血坏死性肠炎、败血症等。早期血管收缩,后期血管扩张。血管壁损伤和心肌损伤便有效血容量降低,左心排血不足。

  3.低血容量性休克:由大量出血(内出血或外出血)、失水(严重吐泻、糖尿病酸中毒等)、严重灼伤等所致,使血容量突然减少30%~40%,静脉压降低,回心血流量减少,心排出量减少。

  4.过敏性休克:常见过敏药物有青霉素、镇静剂、麻醉剂、碘剂等,接种动物血清可引起血清过敏性休克。过敏反应可使血管扩张,以及脑、喉头水肿而引起休克。

  5.神经性休克:常由创伤、剧痛或脊髓麻醉意外引起,导致反射性血管舒缩中枢抑制,或阻断中枢与周围血管的联系,从而出现周围血管突然扩张,周围阻力减低,有效血容量减少。

  [附2]临床分期:可分为休克前期和休克期。

  1. 休克前期:又称休克代偿期。此期患者神志清醒,但烦躁不安,可有恶心,呕吐,面色较白或略带紫,出冷汗,肢体湿冷,心跳加快,脉搏尚有力,收缩压可接近正常,但不稳定,舒张压升高,故脉压减少。此时应密切注意各组织器官的灌流状况,如反映脑灌流情况的精神状态,反映肾灌流情况的肢体温度、色泽、脉搏和血压、尿量等,并及时给予有效措施,促使其向有利方面转化,否则病情进一步发展,心输出量进一步减少,血压下降,由休克前期转入休克期。2.休克期:临床表现随休克的程度而异,一般中度休克时,神志尚清楚,但软弱无力,表情淡漠,反应迟钝,面色苍白,呼吸表浅,皮肤湿冷,肢端紫绀,脉搏细速,按压稍重即消失,收缩压降至80mmHg以下,脉压小,表浅静脉萎陷,口渴,尿量减少。重度休克时,呼吸急促,可陷入昏迷状态,收缩压低于60mmHg以下甚至测不出,无尿。

  一般收缩压降至80mmHg以下,脉压小于20mmHg,结合前述临床表现,即可诊断为休克。但在分析血压变化时应加以注意:儿童正常血压低于成人;有高血压者,血压数值下降20%以上也应考虑休克的可能。此外测血压时,要注意排除影响测量血压正确性的因素,如有时血压过低不是血压的真正降低,而是由于测压处肢体局部肿胀压迫动脉,或肢体局部长时间受压致血流不畅所致,这时宜更换他处测量。

 西医诊断依据:

1.有诱发休克的病因;2.意识异常;3. 脉细速>100次/分或不能触知;4.四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间>2秒),皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量<30ml/小时或尿闭; 5.收缩压<10.7kPa (80mmHg); 6.脉压<2.67kPa (20mmHg); 7. 原有高血压者,收缩压较原来下降30%以上。 凡符合上述第1项以及第2、3、4项的两项和第5、6、7项中的一项者,即可诊断为休 克。

体征:

(一)休克早期

  病人神志清醒,烦躁不安,可焦虑或激动。面色及皮肤苍白,口唇和牙床略带青紫,出冷汗,肢体湿冷。可有恶心、呕吐,心跳加快,脉搏尚有力,收缩压可偏低或接近正常,亦可偏高,但不稳定,舒张压升高,减低, 尿量减少。

(二)休克中期

  临床表现随休克的程度而异,一般中度休克时,除上述表现加重外,神志尚清楚,但软弱无力,表情淡漠,反应迟钝,意识模糊。脉博细速,按压稍重即消失,收缩压降至10·6kPa(80mmHg)以下,脉压小于2.7kPa(20mmHg),表浅静脉萎缩,口渴,尿量减少至20ml/小时以下。重度休克时,呼吸急促,重度紫绀,可陷入昏迷状态,四肢厥冷,大汗淋漓,皮肤可见暗紫花纹,收缩压低于8kPa (60mmHg)以下,甚至测不出,无尿。

  (三)休克晚期

  此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血,可有皮肤、粘膜和内脏出血。消化道出血和血尿较常见,肾上腺出血可致急性肾上腺皮质功能衰竭,胰腺出血可致急性胰腺炎。还可发生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障碍和急性肝功能衰竭等,而见相应症状及体证。



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