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新生儿ABO溶血病治疗前的注意事项

更新时间:2017-10-05

  (一)治疗

  根据病情轻重选择治疗方法,主要目的防止胆红素脑病。多数可用光疗即可达治疗目的,个别病情严重者,胆红素增高过快或>340µmol/L,亦需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。

  1.产前治疗 产前治疗的目的为纠正贫血,减轻病情。必要时可采取下列措施:

  (1)孕妇治疗:包括综合治疗、静脉注射人血丙种球蛋白和血浆置换。

  ①综合治疗:为减轻新生儿症状,减少流产、早产或死胎,在妊娠早、中、晚期各进行10天的综合治疗,方法为:维生素K1 2mg/d,维生素C 500~1000mg加入葡萄糖液内静脉注射,氧气吸入,20min/d。口服维生素E 30mg,3次/d,整个孕期服用。

  ②静脉注射人血丙种球蛋白:其作用为抑制母体抗血型抗体的产生,阻止母体抗体进入胎儿,封闭胎儿单核巨噬细胞上的Fc受体,阻止红细胞被破坏。用法:对于中、重度ABO致敏的孕妇静滴,1次/d,每次200~400mg/kg,4~5天为1个疗程,2~3周后重复1次。

  ③血浆置换:分娩过重症ABO溶血病的产妇,再次怀孕后,若抗人球蛋白法测定抗体效价高于1∶64,可考虑作血浆置换术(孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后当即输回,用新鲜冷冻血浆或人血白蛋白作置换剂)。一般在妊娠20周后开始,每次1000ml左右,为保持抗体低于治疗前效价常需作多次血浆置换术。

  (2)胎儿处理:

  ①宫内输血:目的是纠正贫血,防止胎儿宫内死亡,仅限于严重受累、肺部尚未发育成熟的胎儿。

  ②提前分娩:因妊娠越接近足月,抗体产生越多,对胎儿的影响越大,故接近足月时可考虑提前分娩。

  2.产时处理 溶血病新生儿因红细胞破坏过多,出生时容易窒息,临产时应做好抢救准备,防止窒息。胎儿娩出后立即钳住脐带,以免脐血流入胎儿过多。断脐时残端保留5~6cm,无菌处理后保持湿润,以备换血用。留取脐血3~5ml,用于血常规、血型、血型抗体和胆红素测定。

  3.新生儿治疗

  (1)纠正贫血和心力衰竭:立即吸氧,选用呋塞米(速尿)和毛花苷C控制心衰,穿刺放腹水,病情稳定后,尽快换血治疗。

  (2)静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG):出生后一旦确诊为ABO血型不合溶血病,可按500mg/kg给予静脉滴注人血丙种球蛋白(IVIG),于2h内滴入,或800mg/kg,1次/d,连用3天。因IgG可阻断Fc受体,抑制溶血过程,使胆红素产生减少,可减少交换输血。

  (3)光疗方法:对出现黄疸和胆红素较高的患儿,应采取措施降低血清胆红素,以避免胆红素脑病的发生,主要方法有光照疗法、药物治疗、交换输血等。

  ①方法:

  A.单面光疗法(简称单光):适用于预防性治疗。用20W或40W蓝色或绿色荧光灯6~8只,呈弧形排列于上方,灯管间距约2.5cm,灯管距患儿正面皮肤35cm左右,患儿裸体睡于中央,每隔2~4h翻身1次,周围环境维持在30℃左右。

  B.双光治疗:适用于胆红素已达高胆红素血症的诊断标准治疗用。选用蓝光箱治疗,箱内上下均有6只荧光管,排列同上,上方距患儿35cm,便于对患儿进行护理和操作,下方距患儿25cm,患儿睡在箱中央有机玻璃板上。因上下方均可受到光照射,而且下方距离缩短,照射到皮肤的强度明显增加,疗效优于单光治疗。

  C.毯式光纤黄疸治疗仪:近年来国内外均已开始用,适用于母婴同室母乳喂养的早期新生儿或家庭治疗。治疗仪包括一个主机(体积24cm×10cm×21cm,移动方便,可置于婴儿床外)和一个光垫(由一条1.2米长的纤维光缆连接)组成。光垫直接贴于婴儿的胸部或背部,其外包裹衣被,不妨碍喂奶、输液和护理。虽然光垫直接与皮肤接触,但几乎不产生热,也不直接照射脸部,副作用很小。缺点是照射面积较小。

  ②光疗照射时间:分连续照射和间歇照射两种,过去认为连续照射效果优于间歇照射,故前者用于治疗,后者用于预防。间歇照射方法各异,有的照6~12h停2~4h,有的照8h停16h,有的照射12h停12h。近年来有的资料报道间歇照射效果与连续照射效果并无差别,认为也可用于治疗,并可减少副作用,尚未取得一致看法。疗程一般2~3天,发病早,程度重,病因未消除者需适当延长,胆红素降至220.5µmol/L以下可以停止光疗。

  ③光疗注意事项:

  A.因光疗时通过体表接受光的照射而使体表组织间隙中的胆红素得到光分解,从而降低胆红素,所以必须充分暴露小儿皮肤,使之有较大接触面积。用黑布遮住双眼,防止损伤视网膜;用尿布遮盖生殖器,防止损伤生殖器功能;遮盖面积勿过大,否则影响疗效。

  B.因患儿需裸体,光疗箱的温度要求30℃左右,湿度50%。夏季防止过热,冬季注意保暖,箱内应有降温及保暖设备,每2~4小时测体温及箱温1次,以便随时调整。

  C.光疗时不显性失水增加,每天液体入量应增加15%~20%,并应监测尿量。

  D.光疗的作用部位在皮肤的浅层组织,光疗可降低皮肤黄疸的可见度,不代表血胆红素相应下降程度,需每12~24小时监测血胆红素1次。

  E.蓝色荧光管照射强度比白色荧光管衰减快,20W比40W衰减更快,使用2000h减弱45%,因此每次照射后应做记录,超过2000h应更换新管,以免影响疗效。也可用蓝光辐照计测功率<200µW/cm2 时必须换管。

  F.应详细记录箱温、体温、呼吸、脉搏、进食量、大小便次数。密切观察全身情况、呕吐、发绀、皮疹及大便性状。

  G.光疗哭闹不安者,可给予苯巴比妥,防止皮肤擦伤。

  ④光疗副作用:目前认为光疗相当安全,虽有副作用,但一般并无危险。

  A.发热:为最常见现象之一,体温常达38~39℃,亦有在39℃以上者。这是由于荧光灯的热能所致。天热更易产生此种现象,故在设计光疗装置时应考虑到光疗装置的通风问题。相反在冬季或有些低出生体重儿,光疗时由于保暖不够,可引起体温偏低。

  B.腹泻:亦为常见,大便稀薄呈绿色,每天4~5次,最早于光疗3~4h即可出现。但光疗结束后不久即停止,其主要原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。稀便可使体液减少,应注意适量补充水分。

  C.皮疹:有时会出现斑点皮疹,有时为瘀点,可持续到光疗结束,这在血清胆红素高的情况下经常见到,常分布于面部、下肢、躯干,消退后不留痕迹,原因不明。绿光光疗时皮肤瘀点较蓝光少见。

  D.核黄素缺乏与溶血:光疗超过24h,可以造成机体内核黄素缺乏。核黄素吸收高峰在450nm,这正是蓝光对胆红素起作用的最大光谱。因此胆红素与核黄素同时分解,造成核黄素缺乏。由于核黄素水平降低,影响了黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成,导致红细胞?a href="http://xbk.39.net/xbk/9b445.html" target="_blank" class=blue>入赘孰幕乖??GR)活性降低(GR是以FAD为辅酶的黄素蛋白酶),可使溶血加重。已有报道证实,光疗使红细胞GR活性下降,溶血加剧。光疗同时和光疗后短期补充维生素B2 (核黄素)可防止继发于红细胞GR活性降低所致的溶血。剂量为光疗时维生素B2 (核黄素)5mg,3次/d,口服,直到光疗结束,改为1次/d,连服3天。

  E.青铜症:当血清结合胆红素高于68.4µmol/L(4mg/dl)且血清ALT、碱性磷酸酶升高时,光疗后可使皮肤呈青铜色,应停止光疗。青铜症原因可能是由于胆汁淤积,照光后阻止了胆管对胆红素光氧化产物的排泄。光疗并不损害肝功能,青铜症在光疗前就有肝功能障碍。当光疗停止后,青铜症可以逐渐消退,但时间较长。

  F.低血钙:光疗中可引起低血钙的发生,但一般并无临床症状,只要使用钙剂或者停止光疗,低钙一般可以得到恢复,值得注意的是低钙严重者可以引起呼吸暂停、抽搐、青紫甚至危及生命。发生机制尚未明确。

  G.贫血:母婴血型不合溶血症照光后可能继续有贫血现象,是因抗体的继续存在。亦有报道,光疗可使G-6-PD缺陷患儿贫血加重,这可能是光疗时核黄素被氧化,使红细胞内核黄素水平降低,从而使辅酶Ⅱ的产生受抑制,导致G-6-PD及谷胱甘肽还原酶活性减低加重溶血。

  H.其他:对多组经光疗的小儿随访结果表明,对生长发育并无不良影响。但由于强的光线照射,可能对眼有一定危害(充血、角膜溃疡等),故光疗时必须用黑纸或黑布保护眼,只要做好保护,并无影响。有人证明光疗可使红细胞膜引起光敏感氧化性损伤,从而使溶血加重。有人研究认为,光疗后部分患儿外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换(SCE)率增高,说明已有DNA损伤。其意义尚待进一步探讨。Rh溶血病时,因光疗不能阻止溶血,一旦胆红素达换血指征时,必须立即换血。

  (4)药物疗法:药物疗法起效慢,效果差,只能作为辅助治疗。

  ①酶诱导剂:苯巴比妥5mg/(kg·d),分2~3次口服;尼可刹米100mg/(kg·d),分3次口服。

  ②减少游离未结合胆红素:人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血浆每次25ml,1次/d。

  ③胆红素吸附剂:10%药用炭(活性炭),每次喂奶前服5ml;琼脂每次125~250mg,每4小时1次口服。光疗时应用,疗效佳。

  ④肾上腺皮质激素:能阻止抗原抗体反应,减少溶血,泼尼松(强的松)1~2mg/(kg·d)口服或地塞米松0.5~1.0mg/(kg·d)静注,感染者慎用。

  ⑤减少胆红素产生:锡-原卟啉尚在试验阶段。

  ⑥高结合胆红素血症:新生儿溶血病光疗后有血清结合胆红素增高可用牛磺胆酸钠,50mg/次,1~3次/d,口服。

  (5)换血疗法:换血疗法的目的是去除抗体、减轻溶血;降低血清胆红素,防止胆红素脑病的发生;纠正贫血和水肿、防止心力衰竭。适应证为:

  ①产前已基本明确诊断,脐血胆红素>68.4µmol/L,血红蛋白<120g/L,伴有肝脾大、水肿或心力衰竭者。

  ②血清胆红素迅速升高,每小时速度>17.1µmol/L,或已>342µmol/L者,对于一般情况较好的ABO溶血病患儿,可放宽到>427.5µmol/L。

  ③出现胆红素脑病症状者。

  ④早产儿,合并缺氧、酸中毒或前一胎溶血严重者,应放宽指征。

  ⑤对于出生后已1周以上,无胆红素脑病症状者,即使血清胆红素达427.5µmol/L,也可先用其他疗法。

  (二)预后

  一般ABO溶血病较Rh溶血症患儿病情轻,进展慢,经积极救治大多预后良好,但若已发生胆红素脑病则常有不可逆的神经系统严重后遗症。

权威医生审编
付光辉儿科综合 主治医师 医院:荆州市中心医院

主治疾病:从事儿科工作二十余年。擅长小儿呼吸道感染。小儿消化...详情>

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