系统性血管炎如何鉴别诊断？

　　有些疾病与血管炎有相似的表现(表12)。另外，极大多数血管炎患者最初一般多表现为非特异性的系统性症状和(或)某一器官受累。因此血管炎的鉴别诊断很重要：①有些血管炎是经过良好，病程自限的疾病，例如Henoch-Schönlein紫癜，一般只需对症治疗。继发于药物的过敏性血管炎只要停用相关的药物即可。②大多数系统性血管炎多有重要脏器受累，常需要用大剂量糖皮质激素治疗，或加免疫抑制药，血浆交换，免疫球蛋白等治疗。治疗的效果也不一样。图4所示的是血管炎的鉴别诊断流程，每个过程都包括确诊和除外诊断的可能。最后一步是那些无实验室诊断性指标而需要活检或血管造影以除外其他类似的疾病。

　　在临床实践中，应根据风险和收益比值来决定采用活检或血管造影检查。活检所见的结果与标本的大小和取材部位有关。活检的病理通常是一些共同的血管炎症损伤的表现，无绝对的特异。因此，单靠病理结果不能得出肯定的诊断。当存在下列情况时，血管造影比活检要安全。①如果活检的风险比血管造影更大时。例如影像学检查提示有脑的病变，这时血管造影比活检要安全。对某些肝功能异常的患者，血管造影也许比肝穿要安全。②某些怀疑有中、大血管受累的病例。一般讲，过敏性血管炎如Henoch-Schönlen紫癜等累及的血管非常小，血管造影不一定能得到阳性结果。而大动脉炎累及主动脉及其主要分支一般不主张作活检，血管造影可很容易证实。

　　值得注意的是，1990年ACR制定的血管炎分类标准及1994年Chapel Hill会议制订的血管炎分类定义标准主要是为研究目的而制定的，并非临床诊断标准。它们适用于各种不同血管炎疾病之间的鉴别诊断而不用于确诊患者是否有血管炎病。但目前大部分临床医师都将它们作为临床疾病诊断标准而广泛应用。最近Rao等用ACR制定的7种血管炎分类标准(结节性多动脉炎、Churg-Stratuss综合征、韦格纳肉芽肿病、过敏性血管炎、Henoch-Schönlen紫癜、巨细胞动脉炎和Takayasu动脉炎)及临床金标准(病史、症状、体征、活检或血管造影综合分析诊断)对198例患者进行对比研究，结果发现在51例临床确诊的血管炎病例中符合ACR标准的只有38例(占75%)，且其中有15例患者符合两个或两个以上ACR分类标准。在另外147例临床确诊的非血管炎病例中有31例(占21%)符合ACR血管炎分类标准(14例符合巨细胞动脉炎，18例符合韦格纳肉芽肿病或结节性多动脉炎或两者均符合)。这结果说明ACR分类标准用于临床诊断特异性较差。因此血管炎的诊断应强调临床、组织活检及血管造影相结合。