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直肠损伤
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直肠损伤的症状有哪些?

  常见症状:直肠疼痛、恶心与呕吐、腹痛、休克、肠出血、腹膜炎、蜂窝组织炎、排尿困难及尿潴留

  因损伤部位、损伤程度的不同,穿孔时间长短、穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等,临床表现有所不同。常见表现有:

  1.休克 直肠伤所引起的出血性休克是比较常见的,这种出血往往难以控制。直肠单独伤的休克发生率为11%,而伴有合并伤时则发生率为31.7%,特别是合并骨盆损伤时更为严重。

  2.腹膜炎 腹膜内直肠伤不可避免地伴有腹膜炎征象,其严重程度与损伤的范围,肠腔内容物的多少以及合并伤的情况有明显的关系。单独直肠伤的单个穿孔,直肠内空虚者症状不明显。

  3.腹腔蜂窝织炎 腹膜外直肠伤无腹膜炎表现,腹痛不重。但感染易沿直肠肛管周围间隙蔓延,引起盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙感染、坐骨直肠窝感染等。故全身感染症状严重。

  3.合并伤 由于合并伤的不同,直肠伤的临床表现可能有很大的差异,甚至以合并伤的表现为主而直肠伤却被漏诊。如合并膀胱、尿道伤时,可以表现为血和(或)尿液中混有粪便。

  1.诊断要点

  (1)伤道:根据伤道的方向和行径,常可判断有无直肠伤。凡伤口在下腹部,会阴部或臀部等处的外伤,均可能伤及直肠。腹膜内直肠伤因伴有腹膜炎,腹部疼痛较腹膜外直肠伤严重。

  横跨骨盆的闭合伤,尽管无伤道,但根据骨盆骨折的情况也应考虑有直肠伤的可能性。由于该段直肠不活动,前面为作用力量,后面有骶骨,容易损伤直肠。

  (2)肛门流血:直肠或肛管损伤常引起肛门流出血性液体,此乃诊断直肠或肛管伤的一个重要标志。

  (3)内脏脱出:某些严重的直肠损伤,在会阴部或肛管内可能有大网膜或小肠脱出。

  (4)伴有膀胱合并伤:有排尿困难或尿内有血或粪便,或尿从肛门和伤口内流出。

        (5)直肠指检:肛管或直肠下段损伤时,直肠指诊可以发现损伤部位,伤口大小及数量。当损伤位置较高时,指诊不能达到而指套染血是一明确的指征,直肠指检尚可判明肛门括约肌的损伤情况以提供治疗的参考。

  (6)肛门直肠镜检:可以清楚地看到损伤的部位、范围以及严重性。

  (7)X线检查:腹膜内直肠伤有时存在腹内游离气体,特别是膈下,但无游离气体者并不能排除直肠伤的存在。骨盆X线摄片,骨盆骨折的错位情况有助于判断直肠伤的诊断。有报道直肠战伤约有21%伴有异物的存留,根据伤道及异物所在部位,有助于直肠伤的诊断。

  2.注意事项

  (1)禁忌灌肠:不论进行何种检查,对疑有直肠损伤者,绝对禁止向肛管内注入空气、水、钡剂或其他物质,以免感染加速扩散。

  (2)注意穿透伤的特点:在直肠穿透性损伤中,通常穿孔数为“双数”,即某侧有一穿孔,在相应对侧亦有一穿孔,检查时不可忽视。

  (3)防止漏诊:直肠伤在下列情况下容易漏诊:①有大批伤员或伤员有多发穿孔伤时,直肠伤容易漏诊,特别是会阴部仅有小的穿孔伤时。②在休克和多发骨折并有错位时,直肠伤的诊断容易受到影响。少数病例往往需要乙状结肠镜检查才能发现。③腹膜返折以下、肛提肌以上的损伤,由于早期症状轻,容易忽视,但若有明显外伤史,诊断不难。

  (4)注意直肠损伤信息:①闭合伤,如能对外伤史和临床表现仔细分析和检查,大都可确诊。临床表现因受伤部位、程度和就诊早晚而异,患者入院后首先对病情进行快速估计,不仅注意腹部及盆腔,还要注意全身其他部位是否有合并伤。②火器伤,应从火器的入口、出口、大小、方向、途径及受伤时间、受伤时体位和姿式等情况,常可提示有无直肠伤。受伤后自肛管内有血液流出是直肠伤的有力证据。如有腹痛和腹膜刺激征,则表示有腹膜内直肠伤。若伤后不能排尿或尿内有血和粪便,或有尿自肛管流出,都表明有膀胱或尿道伤。凡是会阴部、骶尾部、臀部、大腿部、下腹部的任何开放伤,若有粪便自口溢出,均应考虑直肠伤。如直肠伤时出现创伤性休克,多合并其他脏器伤,如骨盆骨折、大血管伤、腹膜后大出血及广泛软组织伤等。

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