直肠子宫内膜异位症的治疗方法有哪些？

　　中药治疗

　　1. 气滞血瘀

　　主证：经前或经期小腹胀痛，拒按，经行不畅有块，血块排出后疼痛减轻，或不孕，经前乳房胀痛，两胁胀痛，精神抑郁或烦躁易怒，舌紫暗或有瘀点，脉弦或弦滑。

　　治法：疏肝理气，活血祛瘀。

　　方药：膈下逐瘀汤。当归20g，赤芍15g，川芎10g，桃仁15g，红花15g，枳壳15g，元胡15g灵脂15g，丹皮10g，乌药15g，香附15g，炙甘草10g。若气滞为主，胀甚于痛者加川楝子15g;血瘀为主，痛甚于胀，加用蒲黄15g，重用五灵脂20g;疼痛剧烈加全蝎3条，三棱15g，莪术15g;有症瘕加血竭15g，穿山甲15g，皂角刺20g，三棱15g，莪术15g;月经量多加蒲黄15g，茜草159，三七面10g(冲服)。

　　2. 寒凝血瘀

　　主证：经前或经期小腹冷痛，得热痛减，经量少色暗黑有块，块下痛减，形寒畏冷，面色苍白，痛甚则呕恶，或不孕，舌暗，苔白，脉弦紧。

　　治法：温经散寒，活血祛瘀。

　　方药：少腹逐瘀汤。小茴香15g，干姜15g，元胡15g，灵脂15g，没药15g，川芎10g，当归20g，蒲黄15g，官桂15g，赤芍15g。若腹痛甚剧，肢冷汗出者加川椒15g，制川乌10g，制草乌10g;阳虚内寒者加人参15g，熟附子15g，仙灵脾20g;湿邪较重，兼有胸闷腹胀，舌苔白腻者加苍术15g，橘皮10g，泽兰15g，茯苓20g。

　　3. 气虚血瘀

　　主证：经期或经后腹痛，喜按喜温，肛门坠胀，大便不实，神疲乏力，面色不华，月经量或多或少，色谈暗质稀，有块，舌体胖，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细弱无力。

　　治法：益气补阳，活血祛瘀。

　　方药：补阳还五汤。黄芪3Og，当归2Og，赤芍15g，地龙20g，川芎1Og，桃仁15g，红花15g。汗出畏冷者加挂技15g，白芍15g;腹痛剧烈者加艾叶15g，小茴香15g，乳香15g，没药15g;恶心呕吐加吴茱萸15g，干姜10g，姜半夏10g;便溏者加肉豆蔻15g，葫芦巴15g，补骨脂20g。

　　4. 热郁血瘀

　　主证;经前或经期发热，腹痛拒按，甚则经期高热，直至经净体温逐渐恢复正常，月经色暗红，质稠，有块，周期提前或经期延长，量多，口苦咽干，烦躁易怒，大便干结，性交疼痛，舌质红，或边尖有瘀点，瘀斑，苔黄，脉弦数。

　　治法：清热和营，活血祛瘀。

　　方药：血府逐瘀汤加味。桃仁15g，红花15g，当归20g，生地30g，赤芍20g，川芎10g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝10g，甘草10g，桔梗10g，丹参20g，丹皮15g。经行发热者加黄芩15g，青蒿15g;大便干结加大黄15g，枳实10g;腹痛者加鱼腥草20g，地鳖虫15g，五灵脂15g;口苦咽干，烦躁易怒者加栀子15g，黄芩15g。

　　5. 肾虚血瘀

　　主证：经期或经后腹痛，腰部酸胀，月经量或多或少或有血块，不孕，头晕目眩，大便不实，小便频数，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉沉细而涩。

　　治法：益肾调经，活血祛瘀。

　　方药：归肾丸合桃红四物汤。熟地20g，山药20g，山茱萸15g，茯苓20g，当归20g，枸杞子20g，杜仲15g，菟丝子25g，桃仁15g，红花15g，川芎10g，白芍20g。腰背酸痛甚者加仙灵脾20g，寄生15g，狗脊15g;大便不实加补骨脂20g，赤石脂20g。

　　验方：

　　1.异位粉：地龙、土虫、蛰虫、蜈蚣、水蛭备等份，研粉末，装瓶备用或装入胶囊备用，每次2～3g，日2～3次。适用于子宫内膜异位症，配合口服药治疗。

　　2.活血化瘀方：三棱15g，莪术15g，生蒲黄12g，五灵脂12g，桃仁9g，水煎服，1 日1剂，适用于子宫内膜异位症的痛经，不孕者。

　　3.化瘀通腑丸：醋制生大黄，醋制炙鳖甲，琥珀、按2：2：1比例研粉制丸，每次2.5g，每日2次，饭前开水送服，月经期不停药，连服3个月为1疗程。适用于子宫内膜异位症之实证者。

　　中成药：

　　1.妇女痛经丸：具有理气活血，化瘀止痛之功效。主治痛经，适用于气滞血瘀型痛经。每次30粒，日2次，口服。

　　2. 少腹逐瘀丸：具有活血祛瘀，温经止痛之功效。主治痛经，适用于寒凝血瘀型痛经。每次1丸，日2次，口服。

　　3.调经益母片：具有清热散瘀之功效。主治痛经，适用于瘀热型痛经。每次20～30粒或5～8片，日2～3次，口服。

　　针灸治疗推拿治疗：

　　1、体针：取穴关元、中极、合谷、三阴交，每日1次，连续7次，每次留针20分钟，经前或经期治疗。

　　2、耳穴压籽：取穴子宫、内分泌、肝，用磁粒或王不留行敷贴穴位，每日多次按压刺激，用于治疗痛经。

　　3、沿任脉上下按摩，起于神阙，逐次按摩气海、关元、天枢、四满、归来、子宫、气冲穴，每穴按摩1分钟，从经前7天开始，至经后3天止，适用于痛经为主者。

　　子宫内膜异位症的治疗，应考虑病人年龄、病变部位和范围、症状轻重、对生育要求、有无并发症等选择最适当的治疗方法。结直肠子宫内膜异位症的治疗是整个子宫内膜异位症治疗的一个组成部分。

　　西药治疗 药物治疗目的是缓解症状，促进生育功能。适用于：

　　①年轻有生育要求的轻度病人;

　　②已有子女的中重度病人;

　　③输尿管、膀胱、肠道等部位的子宫内膜异位症，估计手术困难者;

　　④手术前后的辅助治疗;

　　⑤手术后复发的治疗。

　　(1)假绝经疗法：

　　①达那唑(丹那唑)：是17-a-乙炔睾酮衍生物，通过以下机制造成宫腔内膜和异位内膜萎缩，导致短暂绝经：A.抑制下丘脑的GnRH或垂体Gn分泌;B.直接抑制卵巢FSH-LH产生;C.竞争性地与子宫内膜细胞的雌、孕激素结合;D.增加体内雌二醇及孕酮清除率。

　　适用于轻中度子宫内膜异位症痛经明显或不孕病人，也可用于保守手术前药物准备。

　　有微弱的雄激素活性，可产生雄激素样副作用，药物主要在肝脏代谢，有时能引起肝细胞损害，停药后可逆转。

　　一般用法是200mg口服，2～4次/d，从月经周期第2天开始，连服3～6个月。

　　治疗后症状缓解率为66%～100%，体征改善率为51%～94%，病灶退化率为70%～94%，术后妊娠率为28%～76%，复发率为29%～51%。

　　②促性腺激素释放激素激活剂(Gn-RHa)：Gn-RHa对垂体有双相作用：短期应用时刺激垂体细胞合成，贮存并释放促性腺激素;长期应用后Gn-RH受体数量明显减少，促性腺激素分泌量减少，引起卵巢的雄激素下降，形成药物绝经。

　　临床常用的Gn-RHa有布舍瑞林(皮下或喷鼻)、那法瑞林(喷鼻)、亮丙瑞林(皮下或肌注)、戈舍瑞林(皮下)、曲普瑞林(肌注)。一般用法为200～400μg，2次/d，喷鼻;或100μg，1次/d，皮下注射或肌注，6个月1疗程。

　　Gn-RHa疗效较好，症状减轻率为85%～90%，病灶退化率为80%，术后妊娠率为30%～52%。副作用主要为绝经期症状：潮热、情绪波动、抑郁、头痛、阴道干燥等。

　　(2)假孕疗法：

　　①孕激素：长期应用孕激素模拟孕期内分泌变化，使异位内膜出现蜕膜样变、局限性坏死和腺体萎缩消退。因疗效短暂、妊娠率低、复发率高、副反应重，目前已少用，仅作为其他药物不能接受时的二线药物。

　　②孕三烯酮(内美通)：为19-去甲睾酮衍生物。一方面通过抑制垂体促性腺激素，使LH、FSH下降，抑制卵巢功能，导致血雌激素、孕酮水平降低;另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经及异位病灶细胞的失活退化。

　　一般用法是月经周期第1天开始口服，每次2.5mg，2次/周，6个月1疗程。

　　不良反应与达那唑相仿，主要是肝功能损害。

　　治疗后症状缓解率为87%～98%，病灶消退率为69%～86%，2年内妊娠率为64%，复发率为12%～32%。

　　(3)高效孕酮类药物：对痛经明显而病变较轻的无生育要求者或未婚女性适用。常用者有炔诺酮(妇康片)、醋酸甲地孕酮(妇宁片)等。每月口服20～22天，3～6周1疗程。

　　(4)雄激素：有抗雌激素作用，小剂量疗法可缓解痛经而不抑制排卵。常用甲睾酮(甲基睾丸素)5mg，1次/d舌下口服，3～6月1疗程。

　　(5) 他莫昔芬(三苯氧胺)：是非类固醇的抗雌激素复合物，通过进入靶细胞并与雌激素竞争性地结合细胞核内的雌激素受体蛋白，从而抑制子宫内膜异位病灶。一般用法为10mg，2次/d，口服，3～6个月1疗程。无达那唑的不良反应，仍可排卵，价格比达那唑低。

　　上述各种药物治疗后，绝大多数子宫内膜异位症病人能消除疼痛，达到很高的症状缓解率，改善体征以布舍瑞林效果最好，治疗后妊娠率以孕三烯酮和布舍瑞林最高。

　　目前药物治疗仍存在一些缺点：

　　①治疗时间长;

　　②对伴有卵巢巧克力囊肿或盆腔粘连的重度病人效果差，轻中度病人近期疗效尚可，远期疗效不理想;

　　③停药后复发率高;

　　④受孕率一般较保守手术治疗者低;

　　⑤各种药物均有不良作用;

　　⑥某些药物价格昂贵。

　　因此，药物治疗目前只能用以缓解症状或术前准备，不能用于根治子宫内膜异位症。

　　手术治疗

　　(1)腹腔镜激光疗法：是目前国外最流行的治疗方法。用C02激光烧灼病灶，分离粘连，切割内膜囊肿。随诊1年妊娠率轻度者可达75%，中度者为62%，重度者为42.1%，广泛者为50%，平均为60.7%，均在术后2年内妊娠。该法优点：比药物治疗快而彻底;光线强而集中，连接微型操作器能正确烧灼病灶部位;遇软组织内水分很快吸收故深度不超过0.1mm;分散热快，不易烫伤周围组织;凝血快，出血少;与剖腹手术比可减少住院;不接触空气和粉末，保持组织湿润，减少粘连。但技术要求高，需要丰富经验，因此，目前尚不易普及。

　　(2)剖腹手术：结直肠子宫内膜异位症的手术治疗目前仍存在着争议。传统治疗是仅切除卵巢，大多数外科医师因怕术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对结直肠子宫内膜异位症病人有必要进行肠道手术，这是由于：

　　①虽然卵巢切除术后内膜病灶退化，但肠道上种植的内膜仍可形成瘢痕，最终形成肠梗阻。而且切除卵巢后不进行激素替代治疗，病人将出现绝经样症状、动脉粥样硬化、骨质疏松、阴道萎缩等病症，激素治疗后肠道种植的内膜将重新激活生长;

　　②肠道中病变是纤维性病变，对激素治疗无反应;

　　③肠切除后有预防病变发展为子宫内膜癌的可能;

　　④45%～52%需行肠道手术的病人术前已行治疗性腹腔镜手术或妇科，但效果不佳。

　　小种植病灶可行肿块切除。浅层病灶无需切开黏膜，但这种黏膜下层切除时失血量大，复发可能性也大。深及肌层的病灶则需切除黏膜。大病灶需行肠切除术，如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。

　　Coronado等进行的肠道手术有直肠乙状结肠切除术(65例)、直肠前壁盘状切除术(5例)、部分盲肠切除术(1例)。Bailey等进行的肠道手术包括低位前切除(109例)、乙状结肠切除术(10例)、直肠前壁盘状切除术(7例)、回盲部结肠切除(2例)、小肠切除(2例)。

　　术前应进行肠道准备。因重度子宫内膜异位症病人肠道受侵率较高，这些病人进行妇科手术前也应进行肠道准备。术后病人常需激素替代治疗。

　　Weed等治疗的30例病人的并发症有肺部感染发热(43%)、盆腔脓肿(2例)、血肿(1例)，未出现肠梗阻和死亡。据Coronado等报道，77例病人术后有1例因持续肠麻痹，怀疑肠粘连而在术后22天剖腹手术，术中仅在盆腔发现液体积聚，另1病人术后2周因粘连致小肠梗阻而手术，多数病人术后有腹泻(每天3～4次)，其中9人出现腹腔外感染，8例病人发热，怀疑是由肺部感染引起，无吻合口漏发生。Bailey等进行的130例手术的术后并发症有小肠梗阻(1例早期，3例晚期)、盆腔脓肿(1例)、神经源性膀胱(1例)，无吻合口漏和死亡。

　　Bailey等利用Visick评分法评估手术效果，术后症状未缓解或加重者评为1分，症状轻度缓解者评为2分，症状明显缓解者评为3分，症状完全缓解者评为4分。对130例肠道手术后病人经过平均60个月随访，术后盆腔疼痛、直肠痛、性交痛、周期性直肠出血症状明显或完全缓解者分别占93%、91%、93%、100%，其中进行了双侧卵巢切除术者症状完全缓解者比例较高(78%，对照组为54%)。Coronado等报道的77例病人行全层(通常是节段)肠切除术，88%病人术后症状完全或部分缓解，已切除卵巢组织者症状缓解率高，她们的症状部分或完全改善。有8例因出现盆腔症状复发而再次手术，但术中未发现有肠道复发证据。Graham等报道的21例进行肠切除者术后均无复发症状。