滋养细胞肿瘤如何预防？

　　滋养细胞肿瘤是所有肿瘤中对化疗最敏感的一种，随着化疗的方法学和药物学的快速进展，绒毛膜癌病人的死亡率已大为下降，经治疗缓解后很少复发。但化疗的同时，病人常常伴有不同程度的毒副反应，尤其是联合用药或周期长时，药物的副作用更大。所以必须精心护理，减轻病人痛苦，预防并发症的发生，保证化疗的顺利进行，以确保疗效。

　　预后

　　20世纪80年代中期之前，滋养细胞肿瘤被视为一个高度恶性的肿瘤，常导致致命的结果，即使属于良性的葡萄胎，也可因各种并发症如出血、感染、肺动脉栓塞以及恶变等原因，其预后也不是均良性。恶性滋养细胞肿瘤预后则更差，手术治疗后死亡率也约25%，而绒癌除极早期无转移者早期手术有部分病人能生存外，凡有转移者无一例可幸免于死亡，且绝大多数在发病半年内死亡。Ewing在1941年评论：“如果某患者诊断为绒癌而存活者，则此诊断是错误的”。1950年Park和Lees仔细复习295例转移性绒癌的病理标本和临床结果，发现这些手术治疗的病例中仅有32例(10.8%)转移性绒癌生存，此32例幸存者中29例转移灶位于阴道或盆腔。158例肺转移者仅3例(2%)治愈，其余病例从确诊转移性绒癌到死亡，平均生存4个月，因为手术时已有转移或术后广泛播散之故，所以单纯手术对这些病人难以治愈。

　　自从1956年Li在3例使用MTX治疗转移性绒癌取得完全缓解后在治疗妊娠滋养细胞肿瘤上开创了一个新纪元，此后Hertz等报道国家癌肿中心有关转移性滋养细胞肿瘤使用MTX治疗的成绩，证实处理转移性滋养细胞肿瘤中MTX作为一个有效的，有可能治愈该病的化疗药物。1967年Hammond报道MTX治疗非转移性滋养细胞肿瘤者95%获完全缓解，其中2l例完全缓解后有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且阴道自然分娩，开创了化疗可不切除有病灶的子宫，而保存生育功能的先例。此后又发现ActD对抗MTX者有效，20世纪50年代末～60年代中期我国宋鸿钊教授先后发现6-MP及5-Fu对本类疾病的优良治疗效果，在国内大力推广，尤以5-Fu为我国治疗本类疾病中化疗组合之主要药物之一。北京协和医院侵蚀性葡萄胎的死亡率在1958年前为89.2%，20世纪70年代已几乎接近O。绒癌由89.2%降至80年代为15%，预后大为改善。总之，目前文献报道恶性滋养细胞肿瘤总的治愈率已超过90%，无转移者，低危转移者近代文献报道治愈已接近100%。

　　滋养细胞肿瘤大都发生在生育期年龄的年轻妇女，其中又有相当一部分为年轻的未产妇，她们迫切希望保留子宫，保留生育功能，以往的处理是凡诊断恶性者均行子宫切除，从而丧失生育机会。自从采用化疗后，情况大为改观。各国均有单纯予以化疗，保留子宫而获生育成功的报道。国内宋鸿钊教授等报道265例青年患者均获保留子宫成功，其中205例治疗后孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了后代。浙江石一复报道化疗配合子宫病灶挖出术后获80%的妊娠率。总之，单纯化疗和(或)子宫病灶挖除术等保守治疗的成功为年轻妇女达到消灭肿瘤，保留生育功能之目的，与过去相比其预后大为改观。

　　高危转移性滋养细胞肿瘤的治疗通过改换药物及不同方案，采用化疗、插管化疗、手术、免疫、放射等相互配合，使疗效大为提高，预后较前明显好转。如北京协和医院绒癌肝转移采用全身+局部化疗，治愈率为23.3%，Ⅳ期病例尽管多数有数处转移，但也均获痊愈。

　　滋养细胞肿瘤的预后与多方面因素有关，涉及滋养细胞肿瘤本身的生物学行为，机体免疫功能，早期诊断、早期治疗等肿瘤本身方面的问题，患者和医务人员以及经济状况等多方面的问题。

　　1.开始治疗时情况 早在20世纪60年代一些研究者已发现开始治疗时HCG值高者，症状重者，发病至治疗间隔长者，或者有脑、肝转移者治疗困难、预后不良。1973年Hammond提出滋养细胞肿瘤分类系统，此法被美国癌症研究会(NCI)所接受，又称NCI分类系统，至今美国仍广泛使用。此分类只用于转移性滋养细胞肿瘤，其依据肿瘤负荷、病程长短、是否有盆腔或盆腔外扩散，分为低危组、高危组，两组差别在于治疗反应。高危组对单一药物反应不良，初治即多药联合。

　　(1)预后良好组：

　　①病程10万mU/24h或>4万U/L血清。

　　③脑或肝转移。

　　④复发于足月产后。

　　⑤有化疗史(以往治疗失败)。

　　预后不良组属高危病例，其预后不良。

　　2.一些局部地区采纳的分类法

　　(1)Lewis分类法：本法非常相似NCI分类，增加一个中危组：包括HCG 10万U/L，病程>4个月。

　　(2)荷兰分类法：本法分低危组高危组。

　　高危组：足月产后;先行妊娠间隔超过12个月;有化疗失败史;有脑、肝、肾、脾及胃肠道转移;有2处以上超出子宫转移。

　　低危组：除上述外。

　　3.Bagshawe预后评分 1976年Bagshawe制定了妊娠滋养细胞肿瘤的预后评分法，如表24所示。

　　4.葡萄胎的低危、高危区分 1979年在香港召开的国际滋养细胞肿瘤会议上将妊娠滋养细胞肿瘤分期中的葡萄胎列为0期，其中又分0-A低危，0-B高危，高危者系指子宫大于停经月份，血HCG>10万U/L，黄素囊肿直径>6cm，年龄>40岁，妊高症、凝血障碍、以往有滋养细胞肿瘤史、甲状腺功能亢进和滋养细胞栓塞。

　　5.WHO预后评分 1983年世界卫生组织(WHO)专家组对：①患者年龄;②种族;③妊娠数目;④间发病(intercurrent disease);⑤ABO血型;⑥肿瘤标记物(HCG);⑦先行妊娠结束至开始化疗间隔时间;⑧先行妊娠;⑨转移部位;⑩肿瘤大小;?转移灶数目;?以往治疗;?肿瘤的淋巴细胞增殖;?病人免疫状态等多方面进行研讨，然后制定预后因素评分表(表25)。有WHO评分系统在具体预后因素项目的数值因有些不确切，国内外一些作者均自行改动，此未得到公认，所以均不能代替WH0原评分系统，只是一些作者个人的任意改动。

　　6.FIGO分类标准 国际妇产科联盟(FIGO)的分类适合转移和非转移妊娠滋养细胞肿瘤。此分类基本同宋鸿钊教授按解剖部位分期法，也与FIGO对其他妇癌分期标准相一致，1992年被FIGO修订后采纳。其分期如下：

　　Ⅰ期：病变局限于子宫。

　　Ⅱ期：病变超出子宫，但局限于生殖系统。

　　Ⅲ期：病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累。

　　Ⅳ期：所有其他部位转移。

　　各期再分：无高危因素;具有1个高危因素;具2个高危因素。

　　高危因素：治疗前HCG≥10万U/L;病程≥6个月。

　　以上各种妊娠滋养细胞肿瘤评分预后系统也均并不理想，现有评分法也不统一，主要是：

　　(1)评分方法不一：Bagshawe评分原为0，10，20，40分制;Goldstein改为0，1，2分制;WHO改为0，1，2，4分制;香港大学又改为3分制。

　　(2)危险因素选用：大多同意并采用WH0年龄因素，也有不采用者;肿瘤大小不同评分;判断肿瘤大小的方法未解决。

　　(3)化疗史的含义：不同看法，评分也不一。

　　(4)ABO血型：不统一。

　　(5)其他因素：手术因素也有作为危险因素。

　　(6)高危定义不统一：有分低危、高危;有分低危、中危、高危。

　　(7)肿瘤评估及预测问题：子宫肿瘤大小何种方法来检查判断?肺转移灶检查方法以X线或CT判断;肺部微小转移问题;CT对脑转移的漏诊问题。

　　理想的妊娠滋养细胞肿瘤预后评分系统应符合如下各点：①能估价疾病及其分布;②指导决定初次治疗;③个体生存情况。

　　现今各种分类法均不能完全满足上述要求，所以仍需共同努力，以日趋完善。

　　7.2000年FIGO关于GTT分期与预后评分新标准(表26) 改善了一些原临床应用过程中的脱节现象。

　　修改后：①ABO血型作为影响预后因素被删除;②肝转移的评分由原来2分上升为4分;③总评分5个/10HPF，但核分裂不高并不一定预后良好;③出现大片坏死与出血;④出现大量透明细胞;⑤血清β-HCG阴性或低度升高，但β-HCG染色阳性更具有进展性;⑥合并足月妊娠;⑦子宫外转移。    保健护理

　　因恶性滋养细胞肿瘤病人皆为女性，情感相对脆弱，并随着时间的延长还会出现各种并发症。病人不仅要忍受身体上的痛苦，而且还要接受来自经济、家庭或其他各方面的压力，因此，她们有着各种复杂的心理状态。做好心理护理是化疗病人接受化疗最基本的护理，并起着决定性的作用。首先为病人提供安静、舒适、整洁的环境，阳光充足，空气清新，室温18～20℃，湿度50%～60%。避免不良刺激，消除病人恐惧感和陌生感。恶性滋养细胞肿瘤病人的心理状态十分复杂，忧伤、愤怒、恐惧、悲伤、消沉、痛苦等始终贯穿其心理反应的全过程。护理人员要重视病人的心理特点，加强护患沟通，对病人要同情、鼓励、关爱、安慰，认真做好化疗前、后的健康宣教，消除其恐惧心理，让病人在轻松愉快的心态下接受化疗。多和病人聊天、拉家常、讲故事等，分散其注意力，请已治愈的病人现身说法，交流体会，调节和控制病人的情绪，以最佳的心境接受治疗和护理。