有问必答-手术信息

椎管-脊髓探查术

您的位置:手术 > 椎管-脊髓探查术

椎管-脊髓探查术步骤详解?

  1.体位 侧卧位或俯卧位,颈椎手术可采用坐位。

  侧卧位对病人呼吸影响较小,麻醉管理较为方便。除病变需要采用左侧卧位外,一般采用右侧卧位,以减少对心脏及胃的压迫。颈部垫以软枕,使颈、胸椎的纵轴一致。右臂、右肩应向前伸,右腋下放置软枕以免右上肢受压。左髋有膝关节屈曲,两腿间垫以软枕。

  俯卧位操作时助手亦能看清手术野。双肩置于头架上,位置可略低,以减少脑脊液流失。如作颈部手术,则头部略向前倾使颈椎后凸,以增宽棘突和椎板间隙,方便手术操作。

  坐位只适用于非损伤的颈椎手术,病人坐在坐位手术椅上,颈向前屈,头部用头架支撑。

  2.切口、显露(以胸椎椎板切除、脊髓探查术为例) 后背正中切口,一般应包括病灶上、下各1~2个椎板,长度以病变范围而定[图1-1]。切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露棘上韧带[图1-2],沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。因棘突呈蕈状,当沿其骨缘切开肌肉附着时,刀刃应紧贴骨缘先稍朝外,切至棘突边缘时,刀刃再稍朝内,以免切入肌肉,引起不必要的出血。然后插入骨膜剥离器,紧贴棘突及椎板,在骨膜下剥离骶棘肌,直达关节突,随即用干纱布填塞止血[图1-3、4]。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器,始终平贴椎板剥离,右手握住骨膜剥离器的柄,左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用,防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧,再剥离对侧,直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布,用骨膜剥离器牵开骶棘肌,剪断椎板上残存的肌肉附丽,再换大纱布填塞止血。稍等数分钟,待止血后用自动扩张器拉开肌肉,显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或脂肪组织,可将它剪除。如肌肉尚有渗血,可用热盐水纱布压迫止血或电凝止血。

  3.切除椎板 胸椎棘突向下倾斜,上一个棘突压在下一个椎板上,上下椎板呈瓦盖状重叠。因此切除胸椎椎板时,上下应多咬去一个棘突,咬除椎板时应自下向上进行。先切开棘间韧带[图1-5],再用棘突剪在棘突根部咬去棘突,使在中线的椎板变薄,便于切除[图1-6]。先用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需切除的椎板下缘,在黄韧带以外咬去一片椎板后,辨认黄韧带走向。黄韧带连接上下椎弓,外缘达椎间孔后缘,用刀将黄韧带横形切开,紧贴椎板前面放入硬膜剥离子,分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙,以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳,向下向上逐块咬除椎板,一般可先咬去2~3个。椎板两侧的关节突最好不要损伤,否则术后会发生脊柱不稳及腰背痛;如因病灶清除必须切除关节突时,也不宜超过1~2个,并尽量保留另侧的关节突。关节突邻近的椎板可用乳突咬骨钳修整[图1-7],达到全椎板切除[图1-8]。如估计病灶只在一侧或系偏侧性,也可先作单侧椎板切除[图1-9],必要时再扩大,这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多,否则易损伤脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。术者一手握钳,一手扶住咬骨钳,并用向上提的力量咬合,以避免咬骨钳自骨缘滑下而挫伤脊髓。骨缘渗血用骨蜡止血,硬脊膜外静脉丛出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血,一般均易控制。

  4.探查椎管及脊髓 切口彻底止血,以生理盐水冲洗干净,用带线脑棉保护伤口周围后即可开始探查。硬脊膜外探查包括椎板有无破坏、硬脊膜外脂肪多少、及有无坏死、有无肿瘤、肉芽肿或脓肿形成等。然后沿中线将脂肪层向两旁分开或切除,显露硬脊膜,探查其色泽和有无搏动,并用手指触诊硬脊膜的张力及有无局限性隆起。如疑有椎体后缘的病变或椎间盘突出(胸椎少见),可把硬脊膜向一侧拉开进行探查,但应防止引起硬脊膜外静脉丛出血。如认为必要,可切开硬脊膜探查。先在硬脊膜正中两旁各缝一牵引线,用蚊式钳夹住并提起牵引线,在两牵引线之间用尖刃刀切一小口,可只切开硬脊膜,保留蛛网膜,放入有槽探针抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切开。一般可先切开2~3cm,视需要再扩大切口及切开蛛网膜[图1-10]。硬脊膜内探查包括观察硬脊膜内层的光泽、颜色,有无肥厚,蛛网膜的透明度和光泽,有无粘连、出血或囊肿形成,脊髓的粗细,是否被推移,是否光滑,周围有无肿物,有无异常血管分布等。如需要探查脊髓前方,在上、下两神经根之间的脊髓侧方找出齿状韧带[图1-11]。用蚊式钳夹住后剪断,轻轻牵拉齿状韧带向对侧翻转30°~45°,即可探查脊髓前方[图1-12],并用剥离器探查椎间隙后缘有无椎间盘突出。此种探查动作必须轻柔,不能用器松松散散推压脊髓,以防止损伤。

  如脊髓无搏动,即应探查切口上方有无梗阻,可用细软导尿管用水湿润后自蛛网膜下腔向上缓慢伸入,如无梗阻表示通畅,必要时用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起,且经脊髓前方探查证实病变在髓内,可扪触有无波动,必要时可用细注射针头沿后正中沟刺入;如抽吸有囊液、积血或肿瘤组织,可沿中线用尖刃刀切开脊髓探查髓内,清除病灶。

  5.关闭硬脊膜及切口 探查完毕后冲洗脊髓腔,彻底止血后间断缝合硬脊膜[图1-13],不必处理蛛网膜。如需作脊髓减压,可剪开两侧齿状韧带,尽量剪开硬脊膜,取周围筋膜修补缝合。

  将骶棘肌分2~3层缝合,皮下组织及皮肤也紧密缝合[图1-14],不留死腔,以免形成血肿或脑脊液漏。术后常规在硬脊膜外放引流管自切口旁引出,24~48小时拔除。

  

相关医院

空军航空医学研究所附属医院
空军航空医学研究所附
三级甲等有4人点评
医院电话:咨询处:010-81988888  妇科:010-8198888
免费咨询
重庆市第八人民医院
重庆市第八人民医院
三级甲等有3人点评
医院电话:023-63851228、63605467
免费咨询
重庆市合川区人民医院
重庆市合川区人民医院
二级甲等有4人点评
医院电话:023-42822501,023-42824243
免费咨询

推荐医生

韩芳
韩芳
职称:主任医师
擅长:睡眠疾病及睡眠呼吸暂...
免费咨询
曹照龙
曹照龙
职称:主任医师
擅长:呼吸科疑难危重症、发...
免费咨询
何权瀛
何权瀛
职称:主任医师
擅长:肺心病,哮喘,胸腔积...
免费咨询
高占成
高占成
职称:主任医师
擅长:肺部感染 间质性肺病...
免费咨询
官方APP
让天下人都拥有自己的私人医生

版权所有:珠海健康云科技有限公司 粤ICP备13009187号经营许可证:粤B2-20130365互联网药品信息服务资格证粤公网安备:44040402000005

广播电视节目制作经营许可证网络文化经营许可证医疗器械经营备案凭证食品经营许可证 版权登记号:2013SR017418