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胆管空肠Roux-Y式吻合术

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胆管空肠Roux-Y式吻合术步骤详解?

  1.体位 仰卧位,胆管区对准手术台的腰部桥架。

  2.切口 右上腹经腹直肌切口,或右上腹正中旁切口。

  3.探查与显露 进入腹腔,先行探查,确认胆道病变及有行胆管空肠roux-y式吻合术的指征后,按胆总管切开探查术介绍的方法,显露肝门部胆总管区。

  4.切开胆管,处理胆管病变 切开十二指肠肝韧带,显露胆总管,在管壁缝两针牵引线,左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后,纵行切开胆总管;病变主要在上段,切口应尽量向上;根据需要剖开肝总管及左、右肝管,以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形[图1 ⑴~⑸]。结石应用取石钳钳取,刮匙刮出,泥砂石用生理盐水冲洗,用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留,可用摘石篮套取,或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。

  5.横断胆总管 为避免胆总管盲端综合征,建立新胆肠通道前必须横断胆总管。横断前应确定胆总管远端是否通畅。横断部位以在十二指肠上缘为宜。胆总管左侧为肝固有动脉,后面为门静脉,相互为邻,其间有疏松结缔组织相连。横断胆总管需根据胆总管壁的特征及胆总管与周围粘连情况而定。

  若胆总管无明显炎症水肿,周围无明显疤痕粘连,解剖结构清楚,可从右侧缘开始分离胆总管,有时从右缘及左缘向后壁中央分离会师。应用钝头止血钳,钳尖朝上,紧贴胆总管壁逐步进行。随时注意勿损伤门静脉。胆总管横断部位不宜太高,因易损伤门静脉;但若太低,则易损伤胰腺致较多出血。胆总管的分离无需太长,0.5cm即可,以免残端缺血。

  若胆总管轻度炎症水肿,周围有粘连,可先紧贴胆总管壁注入适量生理盐水,而后以上法横断胆总管。

  若胆总管壁厚,与周围致密粘连无法分离,可将胆总管内膜切开达胆总管壁外的平面,边缝、边扎、边切、边牵,横行扩大切口,逐步横断胆总管[图1 ⑹]。

  关闭胆总管远端,如胆总管直径小于1.5cm,其远端用4-0号丝线作8形贯穿缝扎关闭。如胆总管直径大,胆总管壁厚,其远端可用丝线作间断或连续缝闭[图1 ⑺]。

  如果胆总管远端不能通过2号胆道扩张器,可酌情作俄狄括约肌成形术,或不切断胆总管。

  在横断胆总管过程中,若不慎撕裂门静脉,可先提紧肝十二指肠韧带止血带,用示指和拇指捏紧门静脉撕裂处,吸净手术野积血,捏压门静脉裂孔的近肝门端,用5-0无损伤血管缝线连续或间断缝补,可以止血。

  胆总管近端暂用无损伤钳夹住,或用纱布将管腔暂时堵塞,以免胆汁流入腹腔。

  6.切断空肠上段 提起横结肠,顺其系膜向下,找到十二指肠空肠曲。在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠,但要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动脉,切断第二支空肠动脉,分离切断结扎空肠系膜,使空肠远段有足够的游离度,以上提行胆肠吻合后不存在张力为度。

  吻合时一般不宜用空肠断端,因其不一定适合于胆管的口径,手术后容易发生吻合口狭窄。将游离的空肠远端缝合关闭,经结肠后提至肝门准备吻合[图1 ⑻]。

  7.空肠近切端与远段空肠侧切口吻合 将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。空肠胆管臂以45~50cm为宜,过短空肠内容有逆入胆道可能,过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。吻合口内层用丝线间断全层缝合,外层用细丝线间断浆肌层缝合。缝合毕后,将空肠近端与空肠远端上段作浆肌层缝合3~4针,使之同步[图1 ⑼],肠内容物由空肠近端顺利进入空肠远段。空肠系膜孔予以缝闭,以免术后发生内疝。横结肠系膜裂孔也予缝闭。

  8.胆管与空肠行端侧吻合 将自横结肠系膜裂隙上提的远端空肠,在已缝合残端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口,方向与肠管长轴平行,大小与整修后的胆管口相应,并与之进行吻合。胆管空肠吻合用细丝线全层粘膜对粘膜的外翻褥式吻合[图1 ⑽ ⑾]。视病情需要,吻合口一般以安置t形引流管为宜。t形管安置的方法是,在吻合口前壁未缝闭前,于距吻合口约12cm处的空肠壁上,行荷包缝合,暂勿扎紧,于中央切一小孔,由此置入t形管,并将两短臂通过吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包缝合,固定引流管。缝闭吻合口前壁[图1 ⑿ ⒀]。

  空肠切端的系膜可与肝十二指肠韧带适当缝吊,以减少吻合口的张力。

  9.引流 在肝下间隙放置香烟引流一支,与t形管一道自右上腹壁另戳创口引出。

  10.关腹 分层缝合腹壁切口。

  

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