有问必答-手术信息

胆总管切开探查术步骤详解?

　　1.体位　仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。

　　2.切口　通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。

　　3.探查　同胆囊切除术。

　　4.显露胆总管　第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。

　　5.切开胆总管　将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。

　　在拟定的胆总管切口处(一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间)，用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺[图1 ⑵ ⑶]。如抽出胆汁，即证实为胆总管(胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定);否则，应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似;当胆道出血时，胆汁内也混有血液，外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上，若为胆汁，即呈黄色，且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时，可省去这一步骤，直接在结石上切开胆总管。

　　穿刺获胆汁后，必要时可接着作胆道内压力测量;有条件和需要者，可做胆道造影。然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、下方扩大切口。同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁[图1 ⑷]。

　　6.探查胆总管　胆总管切开后，注意胆总管直径，管壁的厚度及硬度。如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出[图1 ⑸]，尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大，应适当扩大后再行取石;如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取;有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推，可在左手引导下，伸入取石钳或胆石匙取出[图1 ⑹]。胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理，参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石，掏取困难时，可用导尿管放入左、右肝管内，用生理盐水反复加压冲洗，吸尽流出的胆砂盐水[图1 ⑺]。待回流液基本澄清后，再将导尿管通过壶腹，试行进入十二指肠，并用生理盐水冲洗;若无回流，表明胆总管下端通畅;如有回流，表明胆总管下端仍有梗阻存在[图1 ⑻]。如胆总管甚粗，可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内，仔细探摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。

　　7.扩张胆总管下端　疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。扩张器应略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，确定扩张器末端是否进入十二指肠[图1 ⑼]。当通过括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，扩张器可在肠内自由旋转活动。然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号探(1cm直径)可以通过为止。但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损伤或穿孔等并发症。胆总管下端出口过细，应考虑手术纠正，行括约肌切开成形术。有时，结石嵌顿于壶腹部，用取石钳或胆石匙无法取出时，可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。

　　8.胆道镜窥视　将装置好的纤维胆道镜，自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥视，观察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮;尽量将其夹出。如失败，也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段，窥视至壶腹部，观察括约肌开合情况及开口大小，有无狭窄及结石存留，并作相应处理。

　　9.引流胆总管　胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并发症。用质软、弹性强、粗细适宜的t形胶管引流。t形管短臂向肝门段不宜超过1cm，向下不宜超过3cm，以免管端顶在左、右肝管分叉处及下段胆总管壁，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或引流不畅等。将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管腔。修剪妥善的t形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内[图1 ⑽]。再向上下稍加松动，证实t形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用细丝线全层间断缝合胆总管切口，在距切口边缘1mm进针，每针间距2～3mm[图1 ⑾]。然后，用生理盐水自t形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补针，直至不漏为止。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口[图1 ⑿]。

　　10.引流腹腔、缝合腹壁　把香烟引流置于网膜孔，沿肝下与t形管一同自右侧腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香烟引流时把t形管带出。将t形管固定缝合于皮肤，香烟引流用安全针固定。将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和t形引流管周围，以免t形管压迫十二指肠，形成十二指肠瘘;避免十二指肠与肝、胆囊粘连，将来可能再手术时，易致分破肝脏或十二指肠，造成困难。

　　最后，逐层缝合腹壁各层。