有问必答-手术信息

肝胆管盆式胆肠内引流术步骤详解?

　　1.体位　平卧，右腰背部略垫高，并对准手术台桥架。

　　2.切口　右上腹j形切口，自剑突左侧腹白线，于脐上3cm向右转，达11肋骨尖亦可采用t形切口[图1 ⑴]。再次胆道手术时以电刀切割为宜。切缘应注意严加保护，保持干燥，以防湿浸污染。

　　3.探查与显露一级肝门　进入腹腔后，探查肝、脾、胆、胰及胃肠情况，决定术式。

　　由于不少病例系再次手术，或是多次手术。右上腹区常有广泛粘连，造成显露困难。显露一级肝门是进入肝内的第一关;而肝周粘连松解又是显露肝门的第一关。

　　首先要发现胆总管，然后向上达肝门部。为此，根据具体病情，下列途径可供选择：①于十二指肠球部上方达胆总管前方;②循胆囊管达胆总管的右壁;③紧贴右肝前叶、方叶脏面向下，循十二指肠第二段、第一段右上缘达网膜孔，找到胆总管;④肝十二指肠韧带已显露，可由右向左逐步穿刺，抽出胆汁确定胆总管;⑤自胃窦、幽门环、十二指肠球部上缘达胆总管;⑥切开肝胃韧带，于胃窦后壁向右达网膜孔，沟通后显露胆总管;⑦经十二指肠切开，通过俄狄括约肌插入探针进入胆总管;⑧经t形管瘘道进入胆总管;⑨胆总管空肠roux-y术后，可切开吻合前面的空肠，经吻合口显露胆总管。

　　在寻找胆总管，显露一级肝门时，常需松解粘连。分离粘连要根据粘连的特性，采取相应的分离方法。一般说来，肝周粘连多采用锐性分离。越是致密的粘连，越应采用锐性分离。分解粘连前，应辨明粘连块系那些组织和器官。胆囊、肠等空腔器官的粘连松解时，应注意辨清浆膜及肌层。分离这种粘连时，术者左手示指和拇指应捏挤，推开肌层，在浆膜下间隙切割分离粘连带。分离肝下间隙粘连时，应紧贴肝脏脏面进行。肠与肝间的致密粘连分解时，一定要注意保存肠的完整，必要时可作肝被膜下剥离。瘘道粘连分解时应紧贴瘘道进行，用瘘道里放置的导管作引导，由疏松至致密，由容易分离至难分离处，视野清楚，步步前进。一旦肠管破裂，即予修补。

　　4.胆囊切除　如胆囊未切除，应予切除[图1 ⑵]。胆囊床不关闭，以利右1～3级肝管切开。

　　5.切开、处理胆总管病变　于胆总管第1段缝两针牵引线，试验穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管，清除胆总管内结石，测定俄狄括约肌部通过几号胆道探子，冲洗通畅[图1 ⑶]。

　　6.1～3级肝管切开　1～3级肝管切开和肝胆管盆的建立，是肝胆管结石并狭窄手术治疗的核心。

　　自胆总管切口向上切开肝总管，包括以后的肝内胆管的显露，基本技术是引导、边缝、边扎、边切、边牵和穿刺。

　　左肝胆管结石占整个肝胆管结石的60%～85%，因此，左侧1～3级肝管的切开对肝胆管结石并狭窄的处理很重要。

　　⑴左肝管(一级肝管)切开：左肝管长约2～4cm，门静脉左支的分支大多跨越左肝管前方，需注意处理好。一般多经肝总管切口，向左纵行切开左肝管前壁，采用边缝、边扎、边切、边牵等基本技术[图1 ⑷]。熟悉和处理好门静脉左支分支，对左肝管切开极为重要。门静脉左侧分支有1～3支跨越左肝管前壁，一支者占90%，大部分跨越在左肝管末端。门静脉左侧分支直径<0.6cm，不伴以肝中动脉者，应予切断缝扎。若该血管直径>0.6cm，或伴以肝中动脉，多见于右肝萎缩、左肝代偿性肥大病人，则不切断而采取保留的方法。保留的方法一般用双肝胆管盆式内引流术，或称之为肝胆管盆式立交桥吻合。此时，门静脉左侧分支跨越外两侧胆管应留存0.5cm，以方便“肝胆管盆”与空肠吻合[图1 ⑸]。

　　下列情况时左肝管切开宜用会师法：①一级肝管广泛致密粘连、疤痕，解剖结构不清，左肝管口针尖太小;②左肝管呈管状狭窄;③门静脉左侧分枝直径>0.6cm;④门静脉跨越左肝管前壁;⑤左肝管末端严重、广泛疤痕或狭窄。会师法先切开肝总管和左内叶或外叶胆管，而后将切口向左肝管延长，切开左肝管。会师法进达左肝管的进路有：①经肝圆韧带，切开左内叶胆管，进达左肝管;②经左外叶切开左外叶胆管，进达左肝管;③经左肝管“结石感”明显处，直接切开左肝管;④经左外叶切除进路，循左外叶胆管或左肝管远端达左肝管。

　　左肝管切开，需要时可切断左肝三角韧带和左冠状韧带，有助于左肝管的显露。有时，为了显露，需切除肝方叶。若经左肝管“结石感”进路，切开左肝管时应先穿刺欲切处，确定该处无血管跨越。在肝管两侧以圆针丝线沿左肝管纵轴平行全层贯穿缝扎、牵引，而后以尖刃刀在二线间轻轻切一小口[图1 ⑹]，切缘以圆针丝线全层缝扎并牵引，循肝管走向延长切口。

　　⑵左内叶胆管、左外叶胆管和左尾叶胆管(二级肝管)切开：左肝管切开后，左内叶胆管口、左外叶胆管口和左尾叶胆管口便显露于手术野。左内叶胆管和左外叶胆管的近端在肝实质外。左尾叶胆管竖直向下，完全在肝实质内。

　　根据术前的检查，结合术中的发现，配合纤维胆道镜检查，进行全面综合分析，不难确定病变的胆管所在。这些术中的病理发现如：①肝表面粘连和纤维疤痕，反映了长期反复胆道感染致使局部肝脏呈纤维疤痕样改变，因此，这些改变提示了肝胆管结石并狭窄病灶所在。②区域性淤胆肝，如左外叶呈墨绿色，说明左外叶胆管梗阻的存在。③肝面结石感，对确定病变位置，有重要价值。④肝胆管口狭窄，提示病变在该胆管。⑤胆管壁增厚，结石或脓性胆汁，是确定肝胆管病灶的最有力的依据。根据以上确定病灶所在，手术即可向该胆管进行。

　　左尾叶胆管一般为一支，走行方向多竖直向后，是二级胆管中最易处理的一支，但常被术者忽略。处理左尾叶胆管病变时，如遇狭窄而弹性较好的病例，可用适度的胆道扩张器，由小到大，轻巧、持续用力扩张[图1(⑺①)]。当左尾叶胆管口呈环状，真性狭窄及左尾叶胆管明显扩张时，可选用适度的钳子，探入左尾叶胆管，轻轻向上挑起，寻找与左肝管紧贴的呈膜状的部分，予以“v”形切开，切缘用圆针丝线间断缝合[图1(⑺②)]。如果已切开的尾叶胆管口的菱形创面较宽大时，可选取自体静脉片覆盖创面。静脉片边缘用5-0无损伤缝线间断缝合固定[图1(⑺③)]。已切开成形或修补的胆管，应放置胶管或胆道气囊导管支撑、扩张、按摩，防止胆管再狭窄。

　　左内叶胆管进路，先切开左内叶下段胆管，进达左内叶胆管。有时，从左肝脏面或膈面“结石感”明显处切开胆管，而后循胆管走行，逐步进达左内叶胆管。左二级肝管显露、切开时，应灵活运用边缝、边扎、边牵、边切、穿刺、引导等基本技术。

　　左外叶胆管进路，先切开左外叶下段胆管，逆行进达左外叶胆管;或选择“结石感”最显处进行。另外，必要时采用肝段切除进路，切除左外叶下段，显露进达左外叶胆管。无论是用左肝外叶胆管进路，还是会师法显露切开左外叶胆管，都必须移除或切开胆管前肝组织。肝组织断面出血时以圆针丝线将肝和胆管切缘一并缝扎为宜。

　　⑶左外叶上段和下段胆管、左内叶上段和下段胆管(左三级肝管)切开：

　　三级肝管一般在肝实质内，其外覆盖的肝组织由厚渐薄，没有大的门静脉分支跨越，故较为安全，处理也不困难。

　　经肝圆韧带内侧，延长左内叶胆管切口，切开左内叶下段胆管。或延长左内叶4～5级肝管切口，经肝圆韧带内侧，切开左内叶下段胆管。

　　经左外叶胆管切口，向远端延长，切开左外叶下段胆管。或延长左外叶4～5级肝管切口，向近端切开左外叶下段胆管。

　　亦可经结石感明显处直接切开左三级肝管;或经左肝内叶或外叶结石感明显的4～5级肝管切开，达三级肝管;或是已切开的左内叶或左外叶胆管所扪及结石感明显处，切开三级肝管。

　　⑷右肝管(一级肝管)切开;

　　右肝管一般长0.84±0.56cm。欲切开右侧1～3级肝管，需先切除胆囊，由胆囊床作为进路。胆囊切除后，右肝管清楚地显现在肝实质外。分离肝管前壁的纤维结缔组织，以适度的钳(胆囊钳、直角弯钳、取石钳等等)探入肝管作为引导，顺行切开右肝管前壁[图1 ⑻]。如右肝管口仅针尖大小，瘢痕粘连严重，但结石感明显，可直接切开右肝管后逆行会师，切开右肝管口。如属肝内型肝门，右肝管陷入肝实质内，可紧贴肝总管右前壁，用“花生米”将肝组织轻轻推开，以显露右肝管前壁。肝总管、右肝管切缘的缝线应分别用蚊式钳向左外下方牵引，以利右肝管切开。

　　⑸右前叶胆管和右前叶下段胆管(右前2～3级肝管)切开：

　　右前2～3级肝管均在胆囊床内进行切开。以示指或适当的钳子(胆囊钳、取石钳等等)探入右前叶胆管和右前叶下段胆管内，向盆腔方向略作牵、撑。以空针沿胆管走行，相距0.3cm，逐一穿刺右前叶胆管前壁，探明是否有肝中静脉分支跨越。肝中静脉分支跨越右前叶胆管处多在胆囊床的中线上。切断肝中静脉，宜用圆针丝线作血管、胆管前壁一并缝扎。如果在右前叶胆管前壁穿刺时发现粗大血管，经局部试夹15分钟后右前叶肝颜色变紫，说明该血管不能结扎切断。过去未作过胆囊切除者，右前叶胆管前壁外肝组织一般厚约0.5～1cm。如过去已施胆囊切除者，右前叶胆管前壁外肝组织和瘢痕的厚度约1.5cm左右。但因其是瘢痕组织，一般出血不多。可以钳夹、切开、结扎或手指钝性压挤剔除胆管前壁外肝组织，以显露右前叶胆管和右前叶下段胆管前壁，然后顺行切开[图1 ⑼]。有时可用圆针丝线贯穿缝扎胆管前壁和胆管前壁外肝组织。

　　如果右前叶膈面结石感明显，可先于该部切开，取石，循胆管从膈面到脏面，切开右前叶下段胆管[图1 ⑽];或逆行会师切开右前叶下段胆管和右前叶胆管。

　　若结石感不明显，经胆囊床顺行切开右前叶胆管困难，可切除右前叶下段肝组织，通过肝断面右前叶下段胆管，经胆囊床逆行切开右前叶胆管。

　　⑹右后叶胆管、右尾叶胆管(右后二级肝管)和右前叶上段胆管(右前三级肝管)切开：当右肝管、右前叶胆管和右前下段胆管切开后，右后叶胆管、右尾叶胆管和右前叶上段胆管的开口均在已切开的上述肝胆管的后壁。仔细探查上述诸胆管，取净结石，并用2%双氧水冲洗，继以生理盐水冲洗。如发现有关胆管有狭窄，处理的方法主要是扩张、成形、修补三种。为了便于操作，可切断肝右三角韧带、冠状韧带，膈下填以2～3块大纱布垫以托出右肝，有利于上述胆管处理。

　　胆管的扩张：取导尿管、止血钳、胆道扩张器等由小到大，轻巧持续扩张胆管口，顺胆管走行，防止损伤穿通胆管壁而形成假道。当胆管口呈轻度膜样环状狭窄时，这种方法可作为一种治疗措施。但当胆管口严重狭窄时，仅能作为胆管成形的准备。

　　胆管的成形：是处理右后叶胆管口、右尾叶胆管口及右前叶上段胆管口狭窄等常用的方法。成形的方式包括：右尾叶胆管与右后叶胆管成形;右尾叶胆管与右肝管成形;右前叶上段胆管与右前叶胆管成形;右后叶胆管与右前叶上段胆管成形等。成形的方法为在邻近胆管壁的膜状部分进行，作v形切口，切缘应充分止血。胆管成形后的胆管开口应略大于狭窄以上胆管的最大直径。其内置胆道气囊导管支撑。

　　胆管口的修补：为防止切开的胆管口再度狭窄，常用自体的静脉片修补覆盖切开胆管形成的菱形创面。多用于右后叶胆管口严重的瘢痕狭窄切开的创面处理。修补后应置放气囊导管支撑。

　　⑺右后叶上段胆管和右后叶下段胆管(右后三级肝管)切开：由于右肝肥厚，深藏于膈下，显露困难。但右后叶3级肝管结石并狭窄较左侧少，目前手术的经验尚不多。

　　7.建立肝胆管盆　肝胆管盆是将已切开的肝总管、1～3级肝管邻近的边缘拼合，用5-0无损伤缝线间断缝合，线结打在胆管外，使成为一内壁光滑、边缘整齐，无1～3级肝管口狭窄的宽大的肝胆管。因其状似盆，故称肝胆管盆[图2 ⑴～⑹]。“肝胆管盆”可由肝总管和1～3级肝管组成，位于肝中心部，称中心盆(central basin)。亦可以由2～3级肝管组成，位于肝周者，称为偏心盆(partiality basin)。一个病人可建立一个肝胆管盆，也可有2～3个肝胆管盆。在临床上，以单个中心盆多见，而偏心盆的设立多因保留跨越肝管的血管之故。

　　应该注意的是，拼缝邻近肝胆管边缘时应避免张力;并勿将已切开的胆管壁的胆管口缝合闭锁。

　　建立肝胆管盆的目的在于防止肝胆管再度狭窄，便于残石排出，胆汁畅流。肝胆管盆原则上应作在肝脏面，以便于胆汁引流。

　　8.胆总管横断　横断前应确定胆总管远端是否通畅。横断方法参见胆管空肠y式吻合术。

　　9.间置或失功能空肠袢的制备

　　间置或失功能空肠袢的切断位置：提起横结肠，于其根部找到十二指肠悬韧带，牵出空肠，在起始部15～30cm处借助灯光透照，辨清肠系膜血管，并试将拟切空肠置入肝胆管盆，选择肠系膜最松部位，确定空肠切断位置。

　　妥善处理肠系膜血管弓，分离肠系膜：为了使间置或失功能空肠袢系膜松弛，多采用如图3所示方法作系膜切口，剪开预切线上肠系膜两侧浆膜，钳夹、切断、结扎肠系膜2级、3级血管弓。如果2级、3级血管弓短，可用4-0号圆针丝线缝扎拟切血管后，再在二结扎线间切断。

　　关于间置或失功能空肠袢长度：如间置空肠袢安置人工乳头为主的联合抗返流装置以20cm左右为宜，如以肠的长度抗返流则以60cm为宜。失功能肠袢若安置以肠套叠为主的联合抗返流装置则以30cm为宜。但若以肠的长度抗返流则应取60cm。另外，如果肝胆管盆的直径越长，切取的空肠也宜长些。间置空肠系膜的动脉血管以两支为宜。在切取时系膜周围的浆膜及软组织不宜剥光，系膜应松弛，但不能扭曲。

　　于横结肠系膜的结肠中动脉右侧无血管处戳孔，将拟切的空肠段经横结肠系膜戳孔引至横结肠系膜上，然后用两把直科克钳经横结肠系膜戳孔，分别在横结肠系膜上、下钳夹，切断空肠。这样，间置或失功能空肠袢便自然在肝下间隙。

　　关闭间置或失功能空肠袢近端。

　　作失功能或间置空肠袢近端对系膜缘侧切口。一般切口长5～7cm。切口的近端距肠近端的长度不宜超过2cm。切开时，肠粘膜下血管应缝扎或钳夹、结扎止血。

　　作原空肠端-端吻合;或原空肠端与失功能空肠侧吻合。

　　横结肠系膜戳孔边缘应间断缝合数针，将其固定在穿越的间置或失功能空肠袢上。肠系膜切缘应间断缝闭，以免形成内疝。

　　10.肝胆管盆与空肠吻合　肝胆管盆与空肠吻合，有肝胆管盆与间置空肠或失功能空肠近端侧切口吻合两种方式，现以前者为例予以说明。

　　肝胆管的直径大于4cm者多用连续缝合，小于4cm者多用间断缝合。双肝胆管盆多用立交桥式吻合。肝胆管的右侧部过长，可用“胆囊搭桥”或p形肠袢。

　　⑴单肝胆管盆与间置空肠侧切口吻合：将间置空肠近端侧切口靠近肝胆管盆，将肝胆管盆边缘的牵引线经间置空肠侧切口的上方，向外下方牵拉，用1-0号圆针丝线自肠切口后缘中点与肝胆管盆后缘中点，作间断外翻全层缝合，先向左侧进行，至左侧转角处，针距2.5mm左右;边缘边剪除牵引线。左后方缝毕后，再缝右后方至右下角稍上为止。按需要放置胆道气囊导管，自间置肠段距吻合口10cm处引出，双荷包缝合，扎紧固定引流管。

　　同法缝合肠侧切口和肝胆管盆的前缘，完成吻合。冲洗气囊导管，如吻合口有渗漏，可用丝线间断加固数针。

　　⑵双肝胆管盆空肠吻合：双肝胆管盆空肠吻合，又称肝胆管盆式立交桥吻合。将位于一级肝管为主的中心盆和位于2～3级肝管的偏心盆与相对应的间置或失功能空肠近端的两个侧切口吻合。按单肝胆管盆与间置空肠侧切口吻合方法，先后从两个肝胆管盆之间的“血管桥”的右或左侧肝胆管盆后缘开始，作中心盆和偏心盆与肠切口后缘吻合后，按需要放置胆道气囊导管。再分别从血管桥的右或左侧的肝胆管盆前缘开始，作中心盆和偏心盆与肠切口的前缘吻合。冲洗胆道气囊导管，观察有无胆漏，特别是肝胆管盆与空肠吻合口的前后壁转角处和肝胆管盆的右上角处，注意加固[图4]。

　　⑶肝胆管盆胆囊桥空肠吻合：与单肝胆管盆与间置空肠切口吻合方法相同，不同处主要在于胆囊的处理。

　　全胆囊桥：利用完整、游离的胆囊搭桥。方法是先切开胆囊体部后壁，用3-0肠线将其与肝胆管盆右半部连续缝合，而后切开分离胆囊体部前壁，充分止血后与空肠吻合。

　　次全胆囊桥：次全切除胆囊，留胆囊体后壁作桥。方法是直接在残余胆囊后壁，边缝、边扎、边切、边牵引切开右肝管、右前叶胆管及右前叶下段胆管，完成右肝管及右前叶2～3级肝管与残存胆囊体的边缘与空肠侧切口吻合。

　　胆囊浆膜桥：在浆膜下切除胆囊时尽量多留浆膜，将残留的胆囊浆膜切缘与肝胆管盆的右半部缝合，而后将空肠侧切口与胆囊浆膜的基部缝合。

　　作胆囊桥，其内应放置胆道气囊导管支撑。

　　11.抗返流装置　肠内容物返流可致返流性胆管炎，所以，抗返流装置是一种重要措施。临床上常用的抗返流装置有：

　　⑴人工全层乳头：于间置空肠远端全层外翻空肠1cm，以1号圆针丝线将外翻肠缘的全层与空肠浆肌层间断缝合固定12～16针，即成人工全层乳头[图5 ⑴]。

　　间置空肠远端整个粘膜外翻形成的人工乳头过大，可以在外翻前先斜形切除空肠端周径的1/2，切缘全层缝合，而后将粘膜外翻缝合固定于空肠浆肌层上，使外翻后形成的人工乳头可容1.5cm直径即可。

　　⑵人工粘膜乳头：将间置空肠远端浆肌层切除，粘膜外翻，以圆针丝线将外翻粘膜缘间断缝合固定在浆肌层上，即成人工粘膜乳头[图5 ⑵]。

　　⑶顺蠕动肠套叠：安置两把肠钳，相距8cm，与肠纵轴垂直，完全夹持拟作肠套叠的空肠，以圆针丝线分别在距二钳缘1cm处将两端肠管浆肌层间断缝合12针后松去肠钳，逐一打结即可[图6]。

　　⑷同步缝合：于肠吻合口的近端将输胆肠袢与原肠管作浆肌层间断缝合固定，长度为6～10cm[图7]。

　　⑸延长间置或失功能肠袢：一般在50～80cm，以肠管的长度阻止肠内容物返流入肝管。

　　实践证明，联合抗返流装置较单一的好。肝胆管盆roux-y术的抗返流装置包括：①同步缝合;②顺蠕动肠套叠。肝胆管盆间置术的抗返流装置包括：①人工全层乳头;②同步缝合。

　　12.间置空肠与十二指肠吻合　吻合部位以选择在十二指肠第二段的十二指肠乳头相对应处为妥。

　　作十二指肠横切口：游离十二指肠的第二段，作与十二指肠乳头相对应处的十二指肠前壁横切口，其长度略短于人工乳头的横径。

　　人工乳头与十二指肠吻合。一般行两层缝合。第一层缝合以1-0号圆针丝线间断缝合十二指肠切口的上缘、人工全层乳头后壁外翻空肠边缘全层、间置空肠浆肌层共约8～12针，逐一打结，完成十二指肠上缘与人工全层乳头后壁吻合。同法作十二指肠切口下缘与人工全层乳头前壁吻合。第二层缝合紧贴第一层吻合缘作宽约0.5cm的十二指肠与空肠浆肌层间断缝合，包埋第一层吻合缘，并组成人工括约肌囊，以增强抗返流效应。缝第一层时注意不要损伤乳头粘膜，乳头的系膜侧与十二指肠切口的内侧角容易发生瘘，应多加小心。乳头十二指肠吻合完成后，将十二指肠放回原来解剖位置。

　　13.在肝下间隙放置胶管或香烟引流一支，与置于胆肠吻合处的气囊导管一起，自右上腹壁另戳口引出。

　　14.分层缝合腹壁切口。