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喉疤痕性狭窄的整复术

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喉疤痕性狭窄的整复术步骤详解?

  按喉狭窄的程度,手术方法有以下四种:①经口腔扩张术,②喉裂开整复术,③对端缝合术,④舌骨下切开术。分述如下:

  (一)经口腔扩张术应用于程度较轻的病例。病员取仰卧位,在直接喉镜导引下,插入喉扩张器进行扩张。喉扩张器为一组直径不等的圆柱形金属头子,有柄可持,便于插入喉内。扩张时应先选择直径较细的扩张器,依次增粗,逐步扩大。每周或2周一次。

  此法优点是比较简单,对狭窄程度较轻的病员有一定效果;缺点是需多次反复,效果不易巩固,对较严重的喉狭窄多无明显效果。

  (二)喉裂开整复术横形或纵形切口均可。暴露喉体后,正中裂开,明确喉内疤痕范围后在尽量保留粘膜的前提下切除疤痕组织,打通阻塞的气道,要求越宽大越好。根据切除疤痕后的喉腔大小,放置直径合适的硅胶管作扩张用,管壁打两小孔,穿以不锈钢丝,经甲状软骨的两侧翼板,于皮肤表面绕一橡皮管结扎固定(图1)。塑料管至少放置6~8个月,以减弱塑料管周围再生疤痕的收缩力。取出时,先拆除固定钢丝,在直接喉镜窥视下用喉钳经口腔取出,或再经喉裂开途径取出。硅胶管空心或空心均可,各有利弊。放置空心扩张管,病员于堵塞气管套管后仍能呼吸,比较安全,若脱落至气管下端,也不会发生窒息;缺点是常有恶臭痂皮堆积于扩张管内,不易咳出,并有难闻的臭味,且常因声门被撑开,可能使食物呛入气管。实心管无空心管的这些缺点,但如固定不牢,有落入气管下端产生窒息的危险。

  切除疤痕后是否需行植皮(或筋膜、静脉),有不同意见。植皮目的是为了减少或避免疤痕再度形成。但实际上,因管腔不平整,压迫固定比较困难,植皮较难全部存活,即或全部存活,也因皮片较薄仍不免产生疤痕挛缩。因此一般并不主张植皮,而放置硅胶管扩张。

  (三)对端吻合术适合于声门下狭窄或颈段气管狭窄。声门下狭窄常伴有颈段气管1~4环狭窄(图2)。环状软骨和气管环常因外伤、炎症等原因而残缺不全,不能起软骨支架的作用,若狭窄长度在2cm内,可予切除,并将喉体下引,下端气管上拉,使能吻合相缝。实际上外伤后常有继发感染,局部疤痕广泛,松弛喉体或气管多有困难,且有损伤喉返神经导致双侧声带麻痹的危险。喉返神经紧贴气管后壁两侧,本来已很细,加上局部疤痕化,甚难识认,因此,本手术主要适合于外伤当时,局部标志较清楚,松弛喉体及气管较易的病例,或疤痕狭窄长度较短(约1cm),且以前壁为主的情况。其法如下:

  在狭窄水平处作一横形切口(图3),分离皮肤及其下之肌层,暴露狭窄区的前壁,并向两侧分离,勿过分接近后壁以免损伤喉返神经。作前宽后狭的楔形切除(图4),然后对端吻合。缝合时,因有一定张力,可使用不锈细钢丝,通常作间断缝合4~5针即可(图5)。如吻合良好,术后即迅速愈合,吻合处可能有少量肉芽增生(尤其在钢丝缝合处),但如腔内直径足够大,对通气不会有大的妨碍。

  (四)舌骨下切除术适合于声门上狭窄的病例,多见于酸碱化学性物质烧伤所致的狭窄。会厌常与咽后壁粘连,一侧或两侧杓状软骨固定,严重时伴有梨状食管上端疤痕狭窄或闭锁(图6)。由于狭窄位置较高,舌骨下切开是较近的途径,方法如下:

  作舌骨下皮肤横形切口,逐层分离,剪开舌甲膜及其下疏松结缔组织和会厌溪粘膜。用拉钩将创口拉开,即可窥及与喉咽后壁粘连的会厌软骨,根据需要,将会厌软骨的粘连部分剪除,如一侧杓会厌皱襞与喉咽侧壁有粘连,亦应予以分离剪除(图7),以充分暴露喉咽腔,将会厌残端创面的两侧粘膜尽可能加以缝合。喉咽后壁的创面一般不需处理,因其后壁为颈椎骨性结构可作支撑。该处移植游离皮片也因固定困难,存活不易。

  

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