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全喉切除术

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全喉切除术步骤详解?

  1.取仰卧位,垫高肩部,头向后仰,旁置沙袋防止颈部移位。

  2.切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口(图1)。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。也可根据病变情况,采用“T”形切口。

  3.剪断舌骨 用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧,于喉之上方摸到舌骨,以血管钳分离舌骨表面肌肉,暴露舌骨体,用骨剪于舌骨中部剪断(图2)。将断端向两侧推开。剪断舌骨的目的在于有利松动喉体,扩大上部的手术野。

  4.切断喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌,夹持其上缘,切断、结扎,再分离甲状舌骨肌,夹持其下缘,切断,结扎(图3)。暴露甲状软骨翼板。将附着于甲状软骨上角的咽缩肌,用扁桃体剥离器予以分离,切断,结扎,使甲状软骨上角游离,并将其切断(图4)。

  5.结扎喉上动脉 沿甲状软骨上缘,于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉,将其切断、结扎。

  6.切断甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁,分离甲状腺峡部,用血管钳紧紧夹持后于中线处切断(图5)。用丝线作贯穿缝合结扎(图6)。

  7.切断气管 于环状软骨下缘,分出气管、食管间隙。分离时既要防止过后,把食管损破,又不宜太前,致穿入气管。可贴着气管后壁,顺着它的弯度,逐渐与食管前壁分离于间隙中,引入一纱条,提拉纱条两端使气管向前凸出,便于切断。并防误伤食管壁。

  切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间,切面略成前低后高的斜面(图7)。如声门下肿瘤,可于第二环或第三环上缘切断。切断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及颈侧位X线摄片应有估计外,术时可用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞,向上窥视声门下情况后决定。切断气管前,应于颈正中胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块,作为缝合气管断端的造口,切缘皮下组织稍加分离。术前已作气管切开术者,应将切口周围肉芽、疤痕、坏死组织清除。用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处。

  8.游离喉体 将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离,并由下而上,使喉体后面与食管前壁分离,直至杓状软骨水平(图8)。然后剪开喉咽粘膜。进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径。由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开,进入喉咽腔,沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开,直至喉体完全游离取出(图9、10)。由上而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离,至暴露会厌后,用鼠齿钳将其挟住,沿会厌边缘切开,进入喉咽腔,循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜,直至喉体完全游离后取出(图11、12)。

  9.缝合喉咽粘膜 仔细检查并结扎出血点,将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘膜及粘膜下层间断缝合(图13、14)。并将颈前残留肌肉作加固缝合,放入鼻饲管。若为针麻或局麻下手术,可作吞咽动作。若有唾液外漏,应在漏口处补加缝合。

  10.术腔两侧放置橡皮引流条,或用负压引流管。缝合切口,插入全喉气管套管,用敷料、绷带包扎伤口。

  

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