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排便频率异常

排便频率异常的原因有哪些?

  (一)发病原因

  1.急性腹泻的病因 肠道感染,包括食物中毒在内,是引起急性腹泻最常见的病因,可分为:

  (1)细菌感染:

  ①细菌性痢疾:起病较急,常有畏寒发热腹痛、腹泻及里急后重感,可伴恶心与呕吐。腹泻特征为黏液脓血便,每天次数不等。显微镜下发现大便中含大量红细胞、白细胞,大便培养可发现痢疾杆菌。

  ②沙门菌属感染:多有不洁饮食史,常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便水样便为主,少有脓血,大便每天3~5次不等。大便培养可发现致病菌(沙门菌或伤寒杆菌等)。

  ③大肠埃希杆菌性肠炎:常有不洁饮食史。起病较急,可有畏冷、发热及腹痛、腹泻等症状,可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主,也可有黏液和脓血。大便培养可发现致病菌。

  ④小肠弯曲菌感染:症状一般较轻,表现为中上腹部疼痛伴有腹泻,以稀便或水样便为主要表现,抗生素治疗效好。

  ⑤小肠、结肠耶尔森菌感染:临床表现与弯曲菌感染大致相似,腹泻等症状常较轻。

  ⑥肠道金黄色葡萄球菌感染:起病较急,可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主,可伴有少量黏液脓血,大便培养可确立诊断。本病常在使用广谱抗生素、激素或外科大手术后发生。大便培养可发现金黄色葡萄球菌。

  ⑦急性出血性坏死性小肠炎:现多认为与产气荚膜杆菌或魏氏梭状芽孢杆菌感染有关。起病较急,腹痛、腹泻等症状一般较重,腹痛较剧烈且可遍及全腹,可为持续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便,每天10余次不等,继而可带血,重者大便可呈血水样,常伴有畏冷、发热、恶心与呕吐等症状。本病以青少年多见。

  ⑧假膜性肠炎:系在长期大量使用抗生素治疗后发生,也可发生于免疫功能低下的患者。多因肠道继发难辨梭状芽孢杆菌感染所致,该菌的毒素对肠黏膜有损伤作用。临床特点为大便次数多,重者每天可达20次以上,粪便可有黏液脓血,甚至呈血水样,有时可排出呈蛋花样的假膜,常伴有发热、心悸、脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。大便作厌氧菌培养时可发现致病菌。甲硝唑、万古霉素等治疗有效。

  ⑨霍乱:系霍乱弧菌感染所致。临床表现轻重不一,轻者症状较轻,常为水样泻,每天数次不等,可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状;重者大便次数更多,大便可呈米汤样,患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒表现。大便培养可找到致病菌。

  (2)原虫与寄生虫感染:

  ①阿米巴痢疾:起病一般较急,常有发热、腹痛及腹泻等症状,腹泻每天数次至10余次,大便伴黏液脓血,有时大便呈暗红或果酱样,量较多,具恶臭。新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑或替硝唑治疗有效。

  ②急性血吸虫病:一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者,常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状,腹泻并不严重,每天3~5次不等,可为稀便或带有黏液。末梢血中嗜酸性细胞增高。如果患者是反复多次感染,则常伴有肝脾肿大等表现。

  ③梨形鞭毛虫感染:大便每天3~5次,多为稀水样便或稀便,少有黏液。粪便中找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。

  ④滴虫感染:肠道滴虫感染也可导致腹泻,大便每天数次不等,以稀便为主,可带黏液。

  (3)病毒感染:多见于肠道轮状病毒感染、肠道腺病毒感染,临床症状一般较轻,可有腹痛、腹泻等,腹泻每天数次不等,以稀便或水样便为主。

  (4)真菌感染:长期应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者肠道可发生真菌感染,引起肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而导致腹泻,表现为大便次数增多,轻者为稀软便可伴黏液,每天数次不等,有时大便呈蛋清样表现;重者大便可呈黏液脓血样。粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断。

  (5)食物中毒:

  ①进食了被金黄色葡萄球菌、沙门菌、嗜盐杆菌或肉毒杆菌等污染了的食物后,可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状,称之为食物中毒。患者大便可呈稀便或水样便,常伴有黏液,少数可有脓血。

  ②服用了毒蕈、河豚鱼、较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物,如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主,少有脓血,可伴有呕吐、腹痛等症状。上述各种毒物除腹泻外,尚有其各自的特殊症状。

  (6)变态反应:如食物过敏(牛奶、鱼、虾、海鲜产品等)可引起腹痛、腹泻;过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主,常伴有腹痛。

  (7)药物:多种药物可导致腹泻,如红霉素、氢氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平(利血平)、普萘洛尔(心得安)等,这些药物导致腹泻的机制不尽相同;某些化学物质如磷、砷、汞及酒精中毒等均可导致急性腹泻。腹泻常以稀便和水样便为主,常无黏液脓血。

  2.慢性腹泻的病因 引起慢性腹泻的病因甚多,一般而言,可分为以下七方面。临床上因慢性腹泻较多见,故对有关疾病的特征作简要阐述,以资鉴别。

  (1)肠道感染:是引起慢性腹泻最常见的病因。

  ①细菌感染:

  A.慢性细菌性痢疾:急性菌痢未彻底治愈可演变为慢性,亦可在慢性基础上呈急性发作,表现为每天大便3~5次不等,可伴黏液、脓血,多有里急后重感,少数患者有左下腹疼痛。慢性菌痢时大便培养阳性率较低,一般只有15%~30%,故应反复多次培养始能发现致病菌。

  B.肠结核:多见于青少年和壮年,女性多于男性。本病的好发部位是回肠末端或右半结肠,腹泻是溃疡型肠结核的主要症状,常与便秘交替出现。腹泻的特点是粪便呈糊状或水样,每天3~5次不等,重者可达10次以上,常伴有发热、盗汗等结核中毒症状。X线钡剂灌肠或结肠镜检查可明确诊断。

  ②原虫和寄生虫感染:

  A.慢性阿米巴痢疾(亦称慢生阿米巴肠炎):大便每天3~5次,呈糊状和稀水样,可伴有黏液或血,典型的果酱样大便在慢性者少见。病程可迁延数月、数年之久,病程中可反复急性发作,反复多次在新鲜粪便中常可发现阿米巴滋养体。

  B.慢性血吸虫病:慢性血吸虫病者可发生腹泻,每天3~5次不等,多为稀便,可伴有黏液或脓血,患者常有血吸虫病性肝纤维化表现。确诊有赖于血清抗体测定及粪便或直肠黏膜活检发现虫卵。

  C.梨形鞭毛虫或肠滴虫感染:慢性者每天大便数次不等,常为稀便或水样便,有时伴黏液。粪便中发现梨形鞭毛虫或滴虫时可确诊。

  ③慢性真菌性肠炎:常发生在长期使用抗生素、激素之后,亦易发生于慢性消耗性疾病的晚期,表现为腹泻,重者伴黏液或脓血,且可反复发作。大便中发现真菌即可确诊。

  (2)肠道非特异性炎症或非感染性炎症:

  ①慢性非特异性溃疡性结肠炎:多认为是自体免疫性疾病,近年来国内有增多的趋势,好发于中青年。病变主要侵犯直肠、乙状结肠及降结肠,也可侵犯右半结肠,可分为轻、重及暴发3型。以轻型最多见。轻者每天大便3~4次,重者可达10余次,粪便呈糊状或稀便,常混有黏液脓血,重者仅排出黏液脓血而无粪质。常伴有腹痛、里急后重等症状,少数病例可有关节痛等肠外症状。X线钡剂灌肠及结肠镜检查对诊断甚有帮助。本病在症状发作期,经过治疗后一般可得到控制,使疾病处于缓解期,如未行维持治疗则又可复发。

  ②Crohn病(克罗恩病):也属自体免疫性疾病,我国远较欧美少见,好发于青壮年。病变可侵犯全消化道,但多见于回肠末端及其相邻近的盲肠、升结肠,腹泻的特点为每天大便3~6次不等,多为糊状或稀便,少有黏液脓血;右下腹常有压痛,有时右下腹可扪及包块,少数病人可有关节炎等肠外表现。X线钡剂灌肠及结肠镜检查有助于诊断。本病也有症状发作与缓解的特点,疾病可迁延多年。

  ③慢性放射性肠炎:患宫颈癌或盆腔恶性肿瘤患者,接受放射治疗后数周或数月内如发生腹泻,应考虑放射性肠炎的可能。主要表现为黏液血便,常伴里急后重,直肠局部有疼痛感。结肠镜检查时可见病变黏膜(放射治疗后损害的黏膜)有充血、糜烂或呈渗血样表现。本病可持续多年而不愈。

  (3)吸收不良综合征:吸收不良综合征的分类十分复杂。吸收不良可因胃及小肠疾病而引起,也可因肝胆、胰腺疾病所致。

  ①原发性吸收不良:

  A.热带性脂肪泻(tropic steatorrhea):也称为热带口炎性腹泻,发生在热带,病因尚不明,一般认为与蛋白质、叶酸及B族维生素缺乏有关。腹泻的特点是粪便量多,具恶臭,约1/3的患者表现为脂肪泻。

  B.非热带性脂肪泻(nontropic steatorrhea):也称为麦胶性肠病、原发性脂肪泻或乳糜泻。患者的肠黏膜内缺乏一种肽类分解酶,故不能分解有毒性作用的α麦胶蛋白,α麦胶蛋白对肠绒毛及肠上皮细胞有损害作用,最终导致吸收不良(大麦、小麦及燕麦中均含有α麦胶蛋白)。腹泻的特点是脂肪泻,粪便量多呈油脂状,具恶臭,大便每天数次不等。

  ②继发性吸收不良:

  A.胃切除术后:多见于全胃切除术及毕罗Ⅱ式手术后。由于食物很快进入小肠,使肠激酶、胰消化酶及胆汁分泌不足,或胰液胆汁与食物混合不充分,都可造成吸收不良而引起腹泻。此外,如胃肠手术后,造成细菌过度生长(盲襻综合征)时,因细菌分解结合胆盐而影响微胶粒的形成,可导致脂肪泻。

  B.慢性肝胆疾病:如慢性肝炎、肝硬化及肝内外胆管梗阻等,可因胆盐的缺乏,使脂肪不能乳化及转运,故可导致脂肪泻。

  C.小肠疾病:小肠切除过多(如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时,称为短肠综合征),胃、结肠瘘或胃、回肠瘘都可因小肠的吸收面积减少,或食物不经过小肠或空肠而经瘘管直达结肠,最终均可导致腹泻。

  D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎、胰腺癌等,可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白质消化吸收障碍而引起腹泻。

  E.小肠黏膜弥漫性病变:如小肠恶性淋巴瘤、Whipple病等,均因小肠黏膜受损及淋巴管扩张或阻塞等因素而致脂肪泻;硬皮病时,因胃肠黏膜及黏膜下层发生萎缩,最终可引起消化吸收障碍而导致腹泻。

  (4)内分泌疾病:多种内分泌疾病都伴有腹泻的症状,患者有时可因腹泻而首先就诊于消化科,故必须加以鉴别。

  ①甲状腺功能亢进症:10%~15%的甲亢患者出现腹泻,但腹泻一般不严重,每天数次,多为稀软便或水样便,无黏液脓血,少有腹痛,患者常有多汗、心悸、消瘦、甲状腺肿大和突眼等表现。

  ②糖尿病:发生腹泻的原因与胰腺外分泌功能障碍及肠运动功能异常有关,腹泻可为软便或水样便,亦可为脂肪泻,常无黏液脓血,每天数次不等。少数患者可表现为顽固性腹泻。

  ③甲状旁腺功能减退症与甲状腺髓样瘤:前者可因低血钙引起神经-肌肉应激性增高而发性腹泻,但腹泻一般不严重,每天2~3次不等。后者是因瘤释放降钙素而导致腹泻。

  ④肾上腺皮质功能减退症:肾上腺皮质功能低下时,可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌减少,同时常伴有小肠吸收功能障碍,故可发生腹泻,常为糊状便,次数不很多。

  ⑤胰性霍乱综合征(亦称Verner-Morrison综合征、WDHA综合征、水泻-低钾-无胃酸综合征或血管活性肠肽瘤,即Vipoma):本病少见,国内有散在病例报告,本病系肿瘤细胞异常分泌血管活性肠肽(VIP)所致。有人认为成人患者的VIP多来自胰岛细胞瘤,而儿童患者的VIP多来自神经节神经瘤或神经节神经母细胞瘤。本病临床特征为水样泻,低钾与真性无胃酸(国内报道病例有胃酸分泌正常者)。确诊需依靠VIP测定、B超、CT或MRI检查发现肿瘤。

  ⑥胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征、卓-艾氏综合征):系因胰岛非β性细胞瘤分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素刺激壁细胞分泌大量胃酸,腹泻与大量胃酸及胃液分泌有关。本病常伴有胃、十二指肠多发性溃疡形成,确诊需依靠胃液分析、胃泌素水平测定及B超、CT或MRI检查发现肿瘤(肿瘤多数位于胰腺组织内,少数位于腹腔内其他部位)。

  (5)肿瘤性疾病:有以下良性或恶性肿瘤。

  ①胃肠道恶性淋巴瘤:胃肠道淋巴瘤最易侵犯的部位是回肠,结肠受累较少。除发生腹泻外,常伴有腹痛或腹部包块,少数患者可以血便为主要表现。

  ②类癌综合征:腹泻与类癌细胞分泌的5-羟色胺、缓激肽与血清素等大量血管活性物质有关。类癌发生部位以阑尾最常见,肠道其他部位也可发生,除腹泻外,患者常有面颈部或上半身皮肤阵发性发红现象(亦称“阵红”),少数还伴有支气管哮喘症状。

  ③结肠癌:中、晚期直肠或乙状结肠癌可有黏液脓血便,且伴左下腹疼痛及里急后重。腹泻是右侧结肠癌的重要症状,常表现为稀便或糊状便,无明显黏液脓血(但显微镜下常有红细胞、脓细胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及贫血症状。左半结肠癌以便秘或慢性肠便阻为主要表现,但如合并有感染或癌破溃时,可表现为脓血便。

  ④肠道腺瘤性息肉或息肉病:可因息肉表面出血、糜烂或溃疡形成而导致分泌性腹泻。除腹泻外,血便亦是肠息肉的重要症状之一。

  (6)胃肠道功能障碍性疾病:即肠易激综合征(irritable bowel syndrome,简称IBS)。IBS是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征,患者肠道无任何器质性病变或异常生化指标。既往所称的黏液性结肠炎、易激惹结肠或过敏性结肠炎现都统称为IBS,本病的发生常与精神紧张、情绪激动有较重要的关系,即精神心理因素对发病有重要影响。此外,应激和(或)肠道感染(如痢疾、肠炎等)常是IBS发病的重要诱因。近年来对IBS的发病有了较深入的研究,认为IBS具有内脏感觉异常、结肠对刺激的敏感性增高从而引起排便的异常(腹泻或便秘或腹泻便秘交替)。2000年,国际上颁布了IBS最新的诊断标准即罗马Ⅱ标准,其要点为:

  ①诊断:本病首先需要排除组织结构或生化异常对于症状的解释。

  ②1年内至少要累计3个月,有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列3条排便异常中的2项指标。

  A.便后腹痛缓解或减轻。

  B.排便频率异常(即>3次/d或