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肺部感染
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创伤性湿肺OR肺部感染?

发布时间:2010-09-08发布者:cyx4756燕南飞

【一般资料】 男性,33岁,个体户。 【主诉】 车祸致右小腿胸部头部疼痛2小时。 【现病史】 或者于入院两小时前被摩托车撞后出现右小腿胸部头部疼痛,无昏迷抽搐肢体乏力,无恶心呕吐呕血无咳嗽咳痰及呼吸困难咯血,查头颅CT未见异常,查胸片未见异常,差右小腿X光片提示:右胫腓骨粉碎性骨折,收入骨科。行右胫腓骨切开内固定术后继续于骨科治疗。治疗过程当中第无天患者出现呕血两次,呼吸困难,发绀,无排黑便,无咯血。复查血常规HB由入院时121g/L下降至43g/l,,SPO2下降至56%,先请消化内科会诊后建议止血制酸扩容治疗,并完成胃镜检查。肛检指套无血染。胃镜提示慢性胃炎。消化科考虑血色急剧下降不单纯只存在消化道出血。遂行胸部CT检查,(结果如下),请呼吸内科及胸外科会诊。呼吸内科意见:患者有外伤史,入院前没有咳嗽咳痰发热等急性感染症状。首选考虑创伤性湿肺,并建议查HIV.胸外科会诊意见:患者虽有外伤病史,但入院时胸片没有明显异常。没有明显呼吸困难,咯血咳嗽等症状,入院治疗五天后才出现胸部病变,考虑创伤性湿肺可能性不大。建议排除肺结核和感染性疾病。经过会诊治疗后患者呼吸困难仍无改善,呕血症状改善。遂转入ICU.转入后给予输血止血制算抗炎治疗。患者入院后五小时复查血常规,血色素上升至77g/L.给予面罩吸氧,患者短时间内呼吸困难改善。无咳嗽咯血发热盗汗。 【体格检查】 转入时体查:T36.8℃,BP125/86mmHg,R35次/分。p120次/分。SPO258%,呼吸急促,面色惨白,精神疲倦,气管居中,双肺呼吸音稍低,为闻及明显干湿性罗音。HR120次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,全腹无压痛反跳痛。肝脾肋下未及,移动性浊音(-)右小腿中断绷带包扎,皮温好。 【既往史】 既往有做锁骨骨折行切开内固定术病史半年,否认结核肝炎等传染病史。否认食物药物过敏史。 【辅助检查】 另外:HIV-Ab(-)转入后由于短时间内呼吸困难缓解,SPO2上升至96%以上,所以没有行机械通气。血压脉搏等生命体征一直都比较稳定。 【治疗】 给予按原来方案治疗。患者病情逐渐好转,血色素逐渐上升。一直没有咳嗽咳痰发热咯血,胸痛症状逐渐好转。9月3日再请胸外科会诊,还是否定创伤性湿肺的诊断。其理由是:1,患者毫无症状,一过性的呼吸困难经面罩吸氧后缓解。如果是创伤性湿肺,不可能缓解这么快,2,创伤性湿肺主要后5天才出现,不支持。建议再次复出胸部CT.请呼吸内科会诊,否定肺部感染,因为患者从入院至今,没有急性感染症状。如果双肺感染发展到胸不CT这个程度,不可能一点症状也没有。9月4日复查胸部CT,原双中下肺阴影已经明显吸收。9月5日,患者病情稳定,无咳嗽咳痰发热盗汗咯血胸痛,转入呼吸内科。至今仍搞不懂患者胸部问题到底是创伤性湿肺还是急性感染。按我们科里分析,考虑还是创伤性湿肺可能性比较大,因为找不到其他更好的解释。如果患者转入后及时插管上机,到可以用纤支镜检查一下气道,可惜他症状一下就缓解了。所以到现在还是很不解。 【讨论问题】 请各位讨论一下,次病人将继续跟踪其在呼吸内科的发展情况。

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