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肺癌
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肺高分化腺癌术后后续治疗讨论

发布时间:2012-06-14发布者:太阳风

【一般资料】 女63岁汉族已婚退休教师 【现病史】 患者2012年4月2日无明显诱因出现左胸部不适,伴左肩背部疼痛,轻度胸闷,2012年4月9日在qhd市第二医院查胸部CT提示左肺下叶肿物;遂往qhd市第二医院行左肺肿物穿刺活检,病理提示炎性渗出;经抗炎治疗(具体不详)症状无明显改善。建议随访观察。患者担心左肺病变为恶性病变,遂于2012年5月4日往解放军某医院就诊, 【辅助检查】 查胸部CT:左肺下叶癌。遂往我院就诊,查腹部及双颈部B超:脂肪肝。2012年5月9日查颅脑及胸部增强CT:左肺下叶结节,考虑癌;头颅未见明显异常。查痰细胞学未见癌细胞。2012年5月10日查骨扫描未见异常。于2012年5月18日行左肺下叶肿物切除术,术中快速冰冻病理:腺癌,肿瘤大小0.8×0.5×0.3cm。 【治疗】 遂行左肺下叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术。 【术后病理】 (左肺下叶肿物)(左肺下叶)肺高分化腺癌,主要呈细支气管肺泡癌,累及肺膜;未累及叶、段支气管。支气管断端未见癌。淋巴结未见转移癌(0/25)。 【预后】 术后患者恢复可,复查相关检查未见明确肿瘤复发转移征象.(患者体内有金属假牙,无法取出,未能行脑MR检查,以CT补充) 【讨论】 大家来讨论后续治疗啊。

专家指导
冷丁2012-06-15 01:05:10
症状体征严重不符,建议继续查找胸痛、胸闷原因。 应为T2N0M0,二期。建议术后化疗。可以增加五年生存率。
whitedove2012-06-17 11:12:35
IB期,根据NCCN规范来讲,下一步治疗可以观察或行辅助化疗。
doctoryangyu2012-06-17 12:32:32
累及肺膜是什么意思了,那应该是丅4吧,我觉得是不是可做EGFR检测,吃靶向药
煎熬2012-06-18 23:44:01
后续治疗,根据患者身体情况,身体情况好,可行化疗,做的常规开胸手术,还是胸腔镜手术做的,常规手术,术后肋神经损伤,有可能胸痛不能好转或加重,对症治疗无效,作肋神经封闭。
冷丁2012-06-19 12:53:29
首先纠正冷丁的一个错误,没搞清累及与侵及。其次,该病例从表面上看是T1N0M0 1B期。但大家应注意病人左肩背不(我理解是“部”)疼痛、胸闷。毕竟肺内及脏膜不含神经,不至出现胸痛。若排除其它原因,该是壁层胸膜(包括)之外的侵犯。那么至少是个T3N0M0,2B期以上,虽说肿瘤很小,分化也好,但仍不能排除转移的可能,特别是症状与病理不符的情况下。 唉,看太阳的帖子需仔仔细细,特别象冷丁这种奈不下性子又不学无术者更是,处处是玄机啊!回头再审审别的帖子。 该病人需先行胸腔镜检查以排查胸膜
太阳风2012-06-19 15:27:38
回复 6楼 冷丁 谢谢杜大夫提醒,已修改错别字。
whitedove2012-06-19 15:28:51
从术后病理来看,累及肺膜指累及脏层胸膜,应属T2,是否有侵及壁层胸膜需要根据术中情况来判断,但是术后肿瘤大小来看(0.8×0.5×0.3cm),像这么大小的应该很少能侵及壁层胸膜。术前的症状并不一定和肿瘤有关系。不能以术前症状来定分期。
冷丁2012-06-19 20:18:21
乱了,全乱了。一本书一个标准。冷丁落伍了。 先捋一捋。首先T2aN0M0没异议吧,老书上讲I期,新书上有IB期的,有IB期的,有2A期的。若仔细分析,2A期指的肿块超过三公分。该例应该是IB期。太阳把大家搞乱了。 但本例存在潜在壁层胸膜转移的可能性(T3,2B期)。故应详细检查,发现或排除转移,明确分期,利于下一步治疗。 从临床上来讲。若各种检查如胸镜、纵隔镜都不能明确,也不能排除其他原因。 那么。就存在一个激进观点:一期病例,二期对待。个人观点。仅作讨论。 感谢太阳的精彩而曲折病例。重新温习了一把功课。
whitedove2012-06-19 21:23:10
应该可以排除壁层胸膜转移可能,因为已经开刀了,有没有胸膜转移术中应该看的一目了然了,如果有胸膜转移的话,医生一定会术中取活检的,术后病理一定会提示的!呵呵,这个病例好像不曲折呀,诊断明确,分期明确,下一步治疗有规范可循。
冷丁2012-06-20 00:41:26
回复 10楼 whitedove 得看什么医院的什么医生。我院职工,靠近肺门腺鳞癌。去了省院,竞然没清除纵隔淋巴结。最后靠化疗清除。不过因祸得福。02年做的,现在依然硬朗。
太阳风2012-06-20 07:02:54
回复 11楼 冷丁 腺鳞癌预后不佳呀。难道我们的指南出了问题?
whitedove2012-06-20 13:10:41
回复 11楼 冷丁 如果术中胸膜有转移,我想是外科大夫都会取个活检的,因为取活检也不复杂。你说你同事的肺癌02年做的,外科手术还是根治性治疗,肺癌的纵膈淋巴结并非一定转移,所以说“靠化疗消纵膈淋巴结”是不一定正确的,术后化疗只是辅助治疗,如果纵膈淋巴结有转移而手术没有清除的,术后靠化疗能长期生存是不现实的。
冷丁2012-06-20 23:38:01
回复 13楼 whitedove 术后的纵隔淋巴结,最大1.5cm。当时我在天津,曾经老师出过方案。化疗头二个周期无效,继续用药后消失。 具体到生存期,按他的情况,即便没有淋巴结转移,也只敢说个五年百分之五十,带上淋巴结也就是三年。谁想到。所以有时还真不好说。指南上也只是说个大多数,对于极个别差的和极端的痊愈的都不在其列。下面还有精彩的,分给太阳了。
冷丁2012-06-21 00:51:22
回复 12楼 太阳风 不是指南出了问题,是碰上了好、坏两个极端中的一种了。以前相当于省级的一位医师来会诊。说起过他的一例:腹腔打开,肿瘤侵犯得一塌糊涂,根本拿不下来,简单取了病理,成了个开关术。告之家属最多三月。谁知五年后,病人跑去复查,CT显示:腹腔干干净净。搞得该医师不敢相信,自己找了当年的病历、病理,确定无疑。大呼碰上了千载难逢的“自愈”。 有时也在想,机体有很强的自愈能力,怎样才能尽可能地给它调动起来。难道真的是需要一个强大、突发的强烈刺激点去诱发这种积极向上的力量? 现在的医学过于注重了局部,而往往忽略了整体。而中医非但没有发展,反而大踏步地后退。更有现阶段许多假专家的招摇撞骗。中医已面目全非,引人唾弃。 若要分析这一病人的心得。首先诊断无疑问,先是支气管镜,后又手术病理,都确定是癌。治疗也无特殊,心态也只占个中上等,整天下下棋,一段时间还坐过门诊。就是一不说自己的病。这个不说也就是说了。以后也没再用过药。前一段与我下军棋,三战赢我二局,棋艺大进。 还有一个肺小细胞的,准备手术。找到冷丁,开了cT一查,肝顶部1cm肿块,按转移化疗放疗。如今8年多,仍生龙活虎。 这些都是极个别的例子。也绝对不能算是冷丁的功劳。但若将这些人收集起来,做一个系统的科学研究,一定会有所发现。这应该是国际级专家的事了。 回过头再说另一个极端。一个十七岁的肺癌男孩,肠道转移,一侧前臂转移,住院时也还可以,谁知出院后,被人告知不能治的病,当即吐血而亡。如果这个可以归为窒息的话,下面的这例很难用意外去解释:平素体健的食道癌患者,放疗效果也算好呀。也未化疗,回家后得知患癌。不出两月,竟死亡了。令冷丁深以为奇,专门找了他的食道片,基本光滑。连介绍他入院的本院职工也认为他是吓死的。还记得病人刚听说时,慌张张、泪涟涟地找我的情景。 注意没注意肿瘤病人以既往体健的占多数。很多病人感冒也很少得,不少病人告诉我,即便小伤风小感冒的,扛扛也就过去了,没吃过一片药。我想,也许是机体的免疫功能长期没有得到应有的锻炼而退化了吧。 罗里罗嗦净说了些特殊的病例。反而有点本未倒置了。
whitedove2012-06-21 14:59:06
回复 14楼 冷丁 术后的淋巴结肿大,并不一定代表是转移的淋巴结,有些时候我们术中在纵膈放置些止血的明胶海绵等物质,术后复查胸部CT就是提示纵膈淋巴结肿大,经过一段时间这些淋巴结会消失的。还有的情况,我们术中清扫的很大的淋巴结,术后提示也无癌转移,也可能为炎症的淋巴结。所以,我的意思是,那个病人长期生存的结果,不要认为是化疗的功效,应该还是和手术相关的。从道理上讲,手术是根治性治疗,而化疗时姑息治疗。 另外在肿瘤方面,一些个案和特例确实存在,但那只是个案,不能代表普遍意义,所以目前关于肿瘤方面的治疗,一定要讲询证医学,不能按照个案或特例来给病人治疗。

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