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肺癌
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左肺腺癌,反复咳嗽咳痰1月余

发布时间:2013-01-30发布者:少林熊猫

【一般资料】 患者男,17岁, 【主诉】 以“反复咳嗽咳痰1月余,确诊‘左肺腺癌’20余天”为主诉于2012-11-05入院。 【现病史】 缘于1月余前开始无明显诱因出现阵发性连声咳,痰少色白,咳嗽无昼夜变化,上5层楼感气促,休息后缓解,伴乏力纳差,活动耐量下降,夜间可平卧休息。后因上述症状加重,就诊福建省立医院,于2012-10-09行“左侧胸腔穿刺+胸膜活检术”,病理(病理号201229626)示:中分化腺癌细胞浸润;免疫组化染色:CEA(+++),CK(H)(+++),CK(L)(+++),SP-B(++),TTF-1(++),CR(-),MC(-),Ki67(60%阳性),P53(-);考虑转移性腺癌,肺部原发性可能性大。多次胸水找瘤细胞见乳头状腺样排列的异型细胞,考虑腺癌细胞。予增强免疫营养支持等治疗。引流胸水后复查胸部CT示:1、左肺下叶支气管远段狭窄、阻塞伴肿块及部分肺不张,考虑肿瘤性病变2、双肺多发病灶,考虑双肺多发MT、部分为癌性淋巴结炎可能,部分伴感染3、左侧液气胸(肺压缩约30%),左侧纵膈少许气肿征;左下胸膜增厚、心包膜及膈肌缘增厚,部分略呈结节状4、双侧锁骨上、左侧腋窝、右肺门、纵膈内多发肿大淋巴结,考虑为MT;5、所摄入上腔静脉类圆形充盈缺损,考虑血栓或瘤栓形成,并侧支循环6、所摄入部分胸椎体改变、肝内多发稍低密度灶,考虑MT可能。患者家属拒绝进一步检查后出院,出院后服用中药治疗至今,咳嗽等症状改善不明显,今为求进一步诊治,门诊拟诊“肺癌”收住我科。辰下:咳嗽咳痰,乏力纳差,二便尚调。 【既往史】 既往体健,否认特殊病史。否认药物及食物过敏史。 【体格检查】 T36.3℃,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg。神志清楚,精神尚可,呼吸平稳,舌体胖大,质淡红,苔薄白腻,脉弦细,舌下脉络迂曲。左颈后触及4枚肿大淋巴结,约绿豆大小,质硬,活动度差,表面皮肤无破溃,余全身浅表淋巴结未触及肿大;口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。气管稍向右侧偏移,胸骨无压痛,右侧胸廓较左侧稍饱满,左侧呼吸运动、触觉语颤减弱,左侧中下肺叩诊浊音,呼吸音减低,右肺叩诊清音,呼吸音正常,双肺未闻及干湿性啰音。心率76次/分,律齐,未闻及病理性杂音。全腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。 【初步诊断】 中医:1、肺癌病(肺脾气虚,瘀毒内结);2、悬饮(饮停胸胁)西医:1.左下肺腺癌并全身多发淋巴结及双肺、骨、肝脏转移(T4N3M1b,Ⅳ期)2.左侧液气胸3.上腔静脉栓塞 【辅助检查】 2012-11-05血常规:白细胞8.610^9/L,中性细胞%75.7%,血红蛋白141g/l,血小板31010^9/L。二便常规:基本正常。OB阴性。凝血四项:D——二聚体6976.00ng/ml,余指标正常;生化全套:白蛋白27g/L,碱性磷酸酶151IU/L,乳酸脱氢酶296IU/L,α-羟丁酸脱氢酶233IU/L,尿素2.1mmol/L,肌酐50umol/L,钙1.88mmol/L;肿瘤标志物:癌胚抗原347.80ng/ml,糖类抗原1251404.00U/ml,糖类抗原15381.69U/ml,糖类抗原72425.60U/ml,细胞角蛋白19片段34.28ng/ml,神经元特异性烯醇化酶36.31ng/ml。心电图:窦性心动过速,短P-R间期2012-11-07胸水B超:左侧腋后线第9肋间见深径85mm液性暗区。胸水常规:颜色黄色,透明度浑浊,李凡他阳性,比重1.025,白细胞数320.0010^6/L,多核细胞5%,红细胞18-22个/HP,单核细胞%95.0%,胸水病理:散在及成团恶性肿瘤细胞,腺癌可能性大。2012-11-09胸部正位片:1、左肺占位性病变;左侧液气胸(肺压缩约75%);2、右肺弥漫性病变。建议CT进一步检查。2012-11-10CT(平扫+增强)示:1、头颅CT平扫颅内未见明显异常。2、原左肺腺癌复查:目前左肺巨大占位伴部分肺不张,纵隔及左侧腋窝淋巴结转移;右肺病灶,考虑感染,左侧液气胸;右侧胸腔积液。3、肝脏多发低密度灶,系多发转移瘤;脾大;建议进一步检查。2012-11-13血常规:白细胞8.510^9/L,中性细胞%78.0%,血红蛋白135g/l,血小板36010^9/L。2012-11-13胸部正位片:1、左中肺野占位性病变;2、左侧液气胸(肺压缩约75%);3、右肺弥漫性病变。2012-11-14痰涂片:找到少量革兰氏阳性球菌,找到奈瑟氏双球菌。痰培养:正常菌群。2012-11-19胸水B超:双侧胸腔积液(左侧胸背部腋后线第9肋间液性暗区深径85mm,右侧胸背部腋后线第9肋间液性暗区深径31mm) 【治疗】 入院后予“榄香烯”化瘀解毒抗癌,配合中药益气健脾,化瘀解毒。患者于2012-11-07上午在彩超引导下行左胸腔置管引流术,引流出淡黄色胸水总量约1400ml,胸腔内注射“榄香烯”抑制胸水生成。2012-11-14引流管堵塞,结合CT及胸片提示液气胸(肺压缩约75%),予请胸外科会诊建议行胸腔闭式引流术,患者家属表示拒绝。于2012-11-20行PP方案化疗(力比泰800mgD1+顺铂40mgD1-3)。目前患者仍咳嗽咯痰,夜间为甚,痰白质粘,量多易咯,纳差乏力,夜寐尚可,二便自调,无恶心呕吐,无胸闷气促,无恶寒发热,无口干口苦,舌体胖大,舌质淡红,苔薄白腻,脉弦细,舌下脉络迂曲。目前诊断:中医:1、肺癌病(肺脾气虚,瘀毒内结);2、悬饮(饮停胸胁)西医:1.左下肺腺癌并全身多发淋巴结及双肺、骨、肝脏转移(T4N3M1b,Ⅳ期)2.左侧液气胸3.上腔静脉栓塞4、低蛋白血症5、电解质紊乱低钙血症。 【讨论问题】 1、患者入院治疗后胸水仍继续增长,液气胸治疗?2、患者外院CT提示癌性淋巴结炎可能,部分伴感染,我院CT亦提示查右肺病灶,考虑感染,血象中性比例偏高,是否需要抗感染治疗?3、上腔静脉栓塞,D二聚体升高的治疗4、中医中药治疗方案的调整5、患者下一步治疗方案

专家指导
liucheng12262013-01-31 18:55:58
晚期非小细胞肺癌患者可以尝试靶向治疗药物如特罗凯或伊瑞莎,可单独口服应用或和化疗序贯疗法,当然患者的经济条件允许

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