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分娩
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病例讨论:停经38W,阴道流液一小时(疤痕子宫)。

发布时间:2008-03-03发布者:猪猪不乖

【病例摘要】 昨晚我值班,10PM来了个经产妇,是疤痕子宫, 【主诉】 因孕38W,阴道流液一小时就诊, 【辅助检查】 宫高:31CM腹围88CM,胎位:右横位,先露:S宫口:未扩张,用听筒听胎心不清楚,在脐部靠左的位置能隐约听到,上胎心监护半个小时胎心波动在120-150次/分,声音较其他人弱彩超显示已孕39W+_7天,羊水是55(一星期前是67),BPD:91(一星期前是90),色清,胎盘成熟度:二至三度。胎心是152次/分 【治疗】 拟胎膜早破疤痕子宫收住入院,低流量吸氧30分钟,予维生素C2.0静脉点滴,嘱臀高位,从入院到11PM观察并无羊水流出,胎心监护还是同前,但较弱,基率也还平稳,于是我就先回值班室了,到今天6AM我还是有点不放心胎心,行胎心监护还是和昨晚一样,140次/分,我就先吃早饭了8AM随主任查房,她用胎心监护也没测出胎心,偶尔测出还是100次左右,而且很微弱,我监测也是如此,怎么会突然胎心不好?原来是想今天上午准备等查房后再行剖宫产手术的,立即吸氧,给予能量静脉推住,左侧卧位,过了10几分钟,胎心有所好转,但还是偏慢,110次左右,我们的胎心监护仪不能打印,只能当时看到然后自己做个纪录多少次,例外该妇是在家羊水自破,我们医院也没羊水试纸,立即找家属谈话,告知目前胎心不好,就算手术,风险也很大,也可选择转上一级医院,家属拒绝转院,情绪也很激动,怪我们为什么晚上来不给手术?最终还是同意签字手术了,麻醉手术都很安全,术中打开子宫切口见胎盘在附着在前壁,大概这会影响到胎心吧,新生儿(男)按臀位助产很顺利,APgar评分10-10体重2700g,有少量胎脂,置恒温箱保暖,现在一般情况良好,一颗心终于落地了。如果新生儿不好的话,那我可能就要负全部责任了,连主任都说我为什么晚上不急诊剖宫产呢?我们这样的基层医院由于缺乏设备,我又是新值班的,产科真是变化性大,风险也很大,胎心说不好就不好,这次真算是一个教训了! 【诊断】 1.宫内孕38周待产2.胎位不正(肩先露)3.胎膜早破4.瘢痕子宫5.胎儿宫内窘迫? 【诊断依据】 1、疤痕子宫,孕38W,阴道流液1小时就诊;2、产检:宫高31CM,腹围88CM,右横位,S先露宫口未扩张,胎监:胎心波动在120-150次/分;3、彩超显示已孕39W+_7天,羊水是55(一星期前是67),BPD:91(一星期前是90),色清,胎盘成熟度:二至三度。 【处理】 1、入院后即作好急诊剖宫产术前一系列准备;待手术期间严密监测胎心音情况、宫缩情况及羊水性状;2、入院后即向患者及其家属解释病情:疤痕子宫出现临产后有子宫破裂可能;胎膜早破有致上行感染、胎盘早剥、产后出血、新生儿吸入性肺炎、感染甚至败血症可能;肩先露易并发脐带脱出、忽略性肩先露致子宫破裂、胎儿窘迫甚至死亡等可能。并签知情同意书。3、告之即行剖宫产终止妊娠的必要性,如家属不同意则签字为证。4、1楼为新值班且为一线,如遇到高危妊娠、急重症或自己处理不了的均应请示上级医师。让他为你一起分担风险,不然是扛不了兜着走,吃官司都不知是怎么回事。5、病历中详细记录和家属谈话内容,还有请示上级医师指示如何处理的情况。

专家指导
宁宁2008-03-03 22:03:40
参与一下::lol: 1诊断:(1)孕38W,Gn Pn-1 ;(2)胎膜早破;(3)疤痕子宫;(4)前置胎盘? 2诊断依据:停经38W,阴道流血一小时,经产妇,在家羊水自破,疤痕子宫;胎心改变,但宫缩有无未提及,且胎心的强弱与宫缩有无关系 也没有提及; 3鉴别诊断:胎盘早剥:鉴别要点是有无隐性出血; 4处理意见:立即行B超检查有无胎盘周围液性暗区和立即手术结束分娩。理由是:胎心弱,宫口未开及疤痕子宫,短期内从阴道分娩可能性小,留着观察的风险很大,且胎儿胎盘均已成熟,反正要开,早开比晚开要好得多,如果是胎盘早剥的话,容易失去抢救机会。 ]
寒梅喜雪2008-03-03 23:26:41
诊断:1宫内孕足月单活胎,待产 2胎膜早破 3 羊水过少 4瘢痕子宫 5胎儿宫内窘迫? 依据:见病历,胎心监护基率也还平稳,其实此时已经出现缺氧症状,胎心细变异说明对监护反映不灵敏,减退。 处理:如果是我处理,我会选择立即剖腹产。 ]
々白衣天使々2008-03-04 14:22:54
诊断:1宫内孕足月单活胎,待产 2胎膜早破 3瘢痕子宫 4胎儿宫内窘迫? 依据:见病历,胎心监护基率也还平稳,其实此时已经出现缺氧症状,胎心细变异说明对监护反映不灵敏,减退。 处理:立即剖腹产。 ]
荷塘秋色2008-03-04 16:48:32
诊断:1宫内孕足月单活胎,臀位待产 2胎膜早破 3瘢痕子宫 4胎儿宫内窘迫? 依据:根据主诉.专科情况.术中按臀位助产可确诊 处理:向家属交待,准备剖宫产 ]
钟医生的2008-03-05 16:33:40
入院诊断:1胎膜早破. 2瘢痕子宫 3宫内孕38周单活胎待产 4胎儿宫内窘迫? 处理:入院后应该问清楚前次剖宫产原因没有条件试产应当立即行手术,这样你的风险小的多, 建议试纸很便宜可以买.胎监为什么不能打印?你病历上没有依据不完善.万一胎儿打官司很被动。 ]
wei300012008-03-05 19:17:28
诊断:1.宫内孕38W待产 2.胎膜早破 3.疤痕子宫 4.相对头盆不称 5.胎儿宫内窘迫 处理:处理时应密切观察胎心,2h/次,早期给予维c2.0静滴胎心无明显改善,就应考虑急诊剖宫产,胎心音较弱时,虽然胎心波动正常,也应跟孕妇家属谈话,作好急诊剖宫产术前一系列准备。 ]
梦的天堂2008-03-05 19:23:06
1宫内孕孕38周横位待产 2胎膜早破 3瘢痕子宫 4胎儿宫内窘迫 依据:见病历,用听筒听胎心不清楚,在脐部靠左的位置能隐约听到,上胎心监护半个小时胎心波动在120-150次/分,声音较其他弱,胎心监护基率也还平稳,其实此时已经出现缺氧症状,病历未提胎动情况,胎动是观察胎儿宫内状况的重要指标. 处理:足月横位,PROM, 疤痕子宫,手术指征明确,选择立即剖腹产。 ]
QToxytocin2008-03-05 20:26:49
诊断:1.宫内孕38W右横位,先兆临产 2.疤痕子宫 3.胎膜早破 4.胎儿宫内窘迫? 依据:1.前三个诊断很明确。2.因为没有胎心监护的走纸,胎窘的诊断有待考虑 3.至于“羊水过少”,因为有胎膜早破,一周前B超检查羊水正常范围,故不考虑 处理:该患者有明确的手术指征:足月,横位,疤痕子宫,同时还考虑有“胎窘”的可能,应急诊行剖宫产术 提意:刚参加工作的新人,遇到这种情况(横位,疤痕子宫),应该叫资深医生或是主任一起上台,一是防手术中出现粘连严重,难度大,手术不好进行;二是,防术中内转胎儿困难,出现意外。(不过这只是本人一点小小提意) ]
飘缘2008-03-05 20:57:54
诊断:1,孕38周单活胎未临产;2,胎膜早破;3疤痕子宫;4,胎儿窘迫? 诊断依据:根据楼主提供的病史和相关检查(略) 鉴别诊断:1,疤痕子宫不完全性子宫破裂:该患者仅有胎心不规则这点支持该诊断.2,胎盘早剥(轻型),该患者已经破膜但有胎心改变可考虑子宫体积骤然缩小引起胎盘早剥,但住院观察12小时无腹痛及阴道流血,不支持此诊断. 处理意见:1,急诊B超检查解胎儿及附属情况;2,请上组级医生会诊;3,急诊剖宫产(疤痕子宫足月妊娠就是剖宫产指征) ]
中中1232008-03-05 21:03:45
诊断:1.宫内孕38W横位待产2.胎膜早破3.疤痕子宫 诊断依据:依据病史,产查及辅助检查。 处理意见:因为横位,疤痕子宫,又胎破早破,都是剖宫产的指针,为了母婴安全,因建议立即剖宫产。 吸取的教训:经验太少,处理不及时,往往会失去很多的机会。 ]
风雨桥边2008-03-05 22:03:35
诊断:1。胎膜早破 2。G2P1宫内妊娠38周,右横位,活胎 诊断依据:1。停经8月,阴道流液1小时。 2。B超支持。 处理:1。患者胎龄已有38周,又为疤痕子宫 ,再加上一个横位和胎膜早破,随时有脐带脱出的危险,所以应行急诊剖宫产术终妊为宜。 2。胎儿窘迫的诊断不好下,缺鉴护纸,剖宫产时羊水好吗? ]
风舞烟2008-03-05 23:35:06
诊断:1.宫内孕38周待产 2.胎位不正(肩先露) 3.胎膜早破 4.瘢痕子宫 5.胎儿宫内窘迫? 诊断依据:1、疤痕子宫,孕38W,阴道流液1小时就诊; 2、产检:宫高31CM , 腹围88CM, 右横位, S 先露 宫口未扩张,胎监:胎心波动在120-150次/分; 3、彩超显示已孕39W+_7天,羊水是55(一星期前是67),BPD:91(一星期前是90),色清,胎盘成熟度:二至 三度。 处理意见:1、入院后即作好急诊剖宫产术前一系列准备;待手术期间严密监测胎心音情况、宫缩情况及羊水性状; 2、入院后即向患 者及其家属解释病情:疤痕子宫出现临产后有子宫破裂可能;胎膜早破有致上行感染、胎盘早剥、产后出血、新生儿吸入性肺炎、感染甚至败血症可能;肩先露易并发脐带脱出、忽略性肩先露致子宫破裂、胎儿窘迫甚至死亡等可能。并签知情同意书。 3、告之即行剖宫产终止妊娠的必要性,如家属不同意则签字为证。 4、1楼为新值班且为一线,如遇到高危妊娠、急重症或自己处理不了的均应请示上级医师。让他为你一起分担风险,不然是扛不了兜着走,吃官司都不知是怎么回事。 5、病历中详细记录和家属谈话内容,还有请示上级医师指示如何处理的情况。 ]
阿齐2008-03-06 09:58:49
参与讨论格式: 1、请大家着重谈谈诊断依据、鉴别诊断、如何处理; 诊断:宫内孕单胎活胎横位 待产 疤痕子宫 胎膜早破 胎儿宫内窘迫? 诊断依据:依据病史,产查及胎心监护: 处理意见 横位,疤痕子宫,胎破早破,胎心音低弱于正常 建议立即剖宫产。 2、需要吸取的教训: 有剖腹产指征又胎儿情况不好者,立即剖宫产,没有商量的余地。 ]
小邱2008-03-08 19:25:53
像这样疤痕子宫的 已经足月,小孩也成熟了 也胎膜早破 更何况 胎心音不稳定 当晚 就应该急诊手术的撒 你是怎么考虑 没有但是就剖的呢? 我觉得如果 有什么 你肯定会有好大的责任
孙小小2008-03-08 22:37:09
每位就诊的孕妇如愿待产时应常规交待病情,于患者及家属及时沟通,告知其风险。本病例存在的风险:1疤痕子宫 2胎膜早破 3胎心音弱,胎心基线变异低 4已经妊娠38w,无宫缩,宫口未开,短时间内不能经阴道分娩。观察等待是错误的。如家属执意等待须书面签字。对于一个年轻医生来说,及时请你的上级医生会诊很重要。不要以为看住患者在我值班期间没事就行。要及时发现问题,多想,多问,才能提高。个人拙见,共勉吧。

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