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髋关节后脱位
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髋关节后脱位的治疗方法有哪些?

  (一)治疗

  新鲜髋关节后脱位,应立即施行手法复位,即使合并髋臼或股骨头骨折者,亦应即刻整复,闭合复位仅可尝试1或2次,一旦失败,则应行切开复位,以防对股骨头进一步损伤。

  1.Ⅰ型后脱位 脱位急诊来院,首先在急诊室给予镇静及止痛剂,进行手法复位。如复位失败,一般不要进行反复尝试,此时将病人推进手术室,全麻下再次行闭合复位,如果还不成功,则应行切开复位。造成闭合复位失败原因:股骨头穿出后关节囊形成扣眼,梨状肌、闭孔肌及上、下?肌嵌入,髋臼缘唇撕裂;髋臼骨软骨碎块和股骨头骨折块阻挡。脱位复位后应再拍骨盆正位像,观察髋关节间隙与正常侧是否一致,如果内侧关节间隙增宽,提示关节内残留有骨软骨块,必要时骨盆CT扫描进一步确诊。对嵌在股骨头和髋臼关节面之间的骨折碎块可行手术清除。

  (1)闭合复位方法:

  ①Allis手法复位(图5):患者仰卧于低平板床上或地上,术者站在患髋侧旁,一助手固定骨盆,术者一手握住患肢踝部,另一前臂屈肘套住奈窝,徐徐将患髋和膝屈曲至90°,以松弛髂股韧带和髋部肌肉,然后用套在奈窝部的前臂沿股骨干长轴用力持续向上牵引,同时用握踝部的手下压小腿,并向内外旋转股骨,以使股骨头从撕裂关节囊裂隙中回至囊内,此时多可感到或听到股骨头纳入髋臼时的弹响,畸形消失,然后伸直外展患肢,此手术成功的关键是手法轻柔、稳妥,以松解肌肉和减轻疼痛,如肌肉松弛不够好,术者不能把股骨头拉到髋臼附近,另一助手可用手将大粗隆向前下推,协助复位。

  ②Bigelow手法复位(图6):病人仰卧位,助手置于双侧髂前上棘固定骨盆,操作者一手握住患肢踝部,另一前臂置于病人屈曲的膝关节下方,沿病人畸形方向纵向牵引,然后于持续牵引下,保持内收内旋位,屈髋90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髋关节,股骨头进入髋臼内。即划一“问号”的方法,左侧为正问号,右侧为反问号,此方法需十分稳妥,不可猛力,其杠杆作用有发生

  股骨颈骨折的可能。

  ③Stimson的重力复位法(图7):病人俯卧于手术台上或车上,患肢下垂于桌边外,操作者握住小腿使髋膝关节屈曲90°,一助手固定骨盆,屈曲的膝关节远端,小腿后面施以纵向向下牵引,轻柔地内外旋股骨协助复位。

  以上3种方法中,以1、3方法比较稳妥安全。

  ④术后处理:单纯髋关节后脱位的患者手法复位后,可用皮肤牵引固定,于轻度外展位置3~4周,即可扶双拐下地活动,但2~3个月内患肢不负重,以免缺血的股骨头因受压而塌陷,伤后每隔2个月拍髋X线片1次,在1年左右或以内证明股骨头血运供给良好,无股骨头坏死方可离拐,逐渐恢复正常活动。

  已证实早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间,从而预防股骨头坏死的最为有效方法。在对128例脱位及骨折脱位的回顾中,Stenart和Milford发现脱位超过24h来复位的患者预后较差。在他们的报道中,缺血坏死在闭合复位者中占15.5%,在切开复位者中占40%,总的缺血坏死率为21.2%。Brav在262例脱位和骨折-脱位的报道中,发现在损伤后12h内复位的髋关节中,缺血坏死的发生率为17.6%,而在12h后复位的髋关节中,缺血坏死发生率则高达56.9%。Houguard和Thomsen报道,6h以内复位的髋关节中,缺血坏死发生率为4%,而超过6h以上者高达58%。

  (2)切开复位:凡手法未能复位者,应早期施行手术切开复位,手术以后切口为宜(Kocher-Langebeck)。但术中从最初的筋膜切开直至显露出坐骨神经,均需注意防止损伤坐骨神经。坐骨神经可能位于股骨头前方,或者转移至后方。股骨头可能穿入外展肌群,也可能位于短的外旋肌群之间。在切口的起始段首先找出坐骨神经,然后再手法复位髋关节和剥离后关节囊过程中注意保护坐骨神经。另外术中遵循保护股骨头残留血液供应,如切断梨状肌和闭孔内肌时,保留其进入梨状窝的附着部1cm;保留股方肌的完整性,避免损伤旋股内侧动脉的终末支,防止干扰滑膜下支持带血管,保留附着股骨颈的关节囊。清除血肿,撕裂的盂唇及骨软骨碎片,显露髋臼。最后术者用手指保护坐骨神经,用另一手引导股骨头还纳髋臼内,同时助手在屈髋屈膝90°位做纵向牵引。修复梨状肌及闭孔内肌的附着部。术后处理同手法复位方法。

  2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位 对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位,应尽快手法复位,因为超过12h后,产生股骨头缺血坏死可能性明显增高。一旦股骨头准确复位,对于有手术指征的髋臼后缘骨折,可推迟5~10天再进行切开复位。此期间通过X线片检查及骨盆CT像,进一步确定手术方案。

  对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位合并髋臼缘骨折者,如骨折片很小、闭合复位良好者,术后牵引时间应延长至4~6周。骨折片复位不良者,系骨折块被向后脱位股骨头挤压到臀肌肌腹之中,该骨块不能通过关节牵拉而复位,或者后壁骨折超过一半以上关节面不稳定,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脱位,关节内遗留有骨块而引起非同心圆复位的骨折。则应采用髋关节后切口,手术取出,对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位孤立大骨折块可采用松质骨加压螺丝钉固定;Ⅲ型后脱位的粉碎骨块,应予切除,取髂骨植骨修复髋臼后壁,然后沿坐骨结节至髂骨外侧应用重建钢板和螺丝钉来固定(图8);对Ⅳ型后脱位合并臼底后柱骨折,可撬拨复位关节面,再行重建钢板及螺丝钉固定。对合并有坐骨神经症状者,应同时探查。手术愈早愈好,最好不超过3周。

  3.Ⅴ型后脱位伴股骨头骨折 髋关节后脱位伴有股骨头骨折较为少见,是脱位过程中,屈曲髋关节超过髋臼后缘时剪力损伤。股骨头下方小骨折块一般没有软组织附着,而大的骨折块则常被圆韧带连接在髋臼上。

  4.陈旧性髋脱位 脱位超过3周为陈旧性脱位。脱位超过3个月后软组织的损伤已在畸形的情况下愈合:血肿在髋臼内及裂隙中已由肉芽变为结实的纤维组织,关节囊的破口已愈合在股骨颈基部的周围,股骨头被大量瘢痕组织粘连,固定于异常位置,关节周围的肌肉也发生挛缩。这些病理变化都足以阻止股骨头的复位。同时因患肢长期不负重。骨质发生疏松,粗隆间和股骨颈部尤为明显,在手法整复时容易发生骨折。因此,过去对陈旧脱位多主张切开复位。近年来由于开展了中西医结合疗法,对于某些陈旧性脱位的病人进行了手法整复,而且获得成功。

  (1)手法整复:一般单纯陈旧性脱位(不合并骨折及血肿骨化),时间在3个月以内者,可以先试行手法复位或先骨牵引而后手法复位。复位时,先充分活动关节,松解粘连,解除肌肉挛缩,待相对关节面之间的骨性阻挡完全消除后,始可进行复位。复位时,各方用力要协调适度,切忌配合不良,使用暴力,否则可能造成骨折。或血管神经损伤等严重合并症。若脱位时间已超过3个月,伤后曾经过反复地粗暴地整复,关节周围软组织僵硬,关节活动范围极少。老年人因脱位时间较长,骨质废用萎缩,X线片上显示关节周围软组织内有广泛的骨化阴影,或合并骨折,血管、神经损伤的陈旧性脱位,就不要再试图手法复位,而以手术切开整复或采用关节重建手术较为适宜。方法:先做骨牵引,将股骨头逐渐拉到髋臼平面。复位要在充分麻醉下进行。复位前先对髋部进行充分的按摩和各方面的活动,以解脱瘢痕组织对股骨头的粘连,使股骨头的活动范围增加到最大限度,才能进行复位。复位时忌用暴力,而以持续有力的牵引和推送股骨头的方法为好。

  (2)切开复位:对于脱位时间过久、手法不能复位或合并有骨折的病人,应手术切开整复。对后脱位病人术前也必须采用2~3周的骨牵引(最好用胫骨结节骨牵引),将股骨头逐渐拉到髋臼平面时,才可施行手术切开整复,髋臼内的瘢痕组织必须完全清除。但注意不可损伤关节软骨面。因脱位而造成的椎状空隙已被瘢痕组织填充。这个空隙内的瘢痕组织也必须彻底清除,才能把股骨头复位。在整复时应避免使用暴力。以防将髋臼缘压扁,将股骨头压裂或引起股骨干或股骨颈的骨折。术后应用石膏裤固定3周。其他处理与新鲜脱位相同。如手术时发现股骨头关节面和髋臼关节面已有相当严重的破坏,则应考虑做关节融合术。

  (二)预后

  可出现股骨头无菌性坏死及晚期的创伤性髋关节炎,必要时可行人工股骨头置换术,效果较好。

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