功血是怎么引起的？

　　功血是由什么原因引起的？

　　一，全身性因素包括不良精神创伤，应激，营养不良，内分泌和代谢紊乱，如缺铁，贫血，再障性贫血，血液病和出血病，糖尿病，甲状腺和肾上腺疾病。

　　二，HPO轴功能失调包括生殖激素释放节律紊乱，反馈功能失调，排卵和黄体功能障碍。

　　三，子宫和子宫内膜因素包括螺旋小动脉，微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2，PGI2分泌失调。

　　四，医源性因素包括甾体类避孕药，宫内节育器干扰正常HPOU轴功能，某些全身疾病的药物（尤以精神，神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能。

　　正常月经周期是一种生物钟现象（biological clock）受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节，使女性生殖生理，生殖内分泌功能遵循严格的生物节律（biological rhythm），即出现明显的昼夜节律（circadian Rhythm），月节律（lunar rhythm）和季节律等，任何干扰月经神经内分泌调节的因素，均可以致月经失调和异常子宫出血。

　　一，性激素分泌失调无排卵功血时，单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生，增殖至高度腺囊型，腺瘤型增生过长，甚至进展成为子宫内膜癌，由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化，子宫内膜肥厚，腺体增多，腺腔扩大，腺上皮异常增生，内膜血运增多，螺旋小动脉迂曲缠绕，而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血，坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血。

　　有排卵功血时，黄体或为过早退化致黄体期过短，月经频发；或为萎缩不全，孕酮持续分泌致黄体期（经前）出血，经期延长，淋漓不止，或为两者兼而有之，机理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化，腺体，间质和血管发育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。

　　二，前列腺素作用现知前列腺素（PG），尤PGE1，E2，F2α，血栓素（thromboxane，TXA2）和前列环素（prostacyclin，PGI2）是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血量，螺旋小动脉和微循环，肌肉收缩活性，内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能。

　　TXA2在血小板生成，其引起微血管收缩，血小板凝聚，血栓形成和止血，而PGI2在血管壁生成，作用与TXA2相反呈强力扩张微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性为PGE120～30倍，PGD210～15倍，PGI2也抑制花生四烯酸，ADP，胶原所诱发的血小板凝聚，并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应，TXA2和PGI2功能协调和动力平衡，是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制，其作用也受性激素，肾上腺素能神经活动的调节，也受子宫肌收缩活动的影响。

　　人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体（R1和R2），其分别与PGE2，PGF2α有强亲和力，PGA，E舒张，而PGE2，F2α收缩微血管，微循环；而对子宫肌层PGI2，E1，D2呈松弛作用，PGD2，H2呈收缩作用。

　　三，子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常。

　　螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血。

　　子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关，现知子宫内膜细胞内高尔基体—溶酶体复合物（Golgi-lysomal complex）巯基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制着花生四烯酸从磷脂酰甘油中的释放，花生四烯酸一经释放，即瀑布性地代谢生成活性PGE2，F2α，TXA2，PGI2而影响内膜结构和功能。

　　子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加，孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性，因此，当月经前孕酮降低，或功血时雌激素/孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞浆体细胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成，另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶（destructive hydrolases）析出和释放，将引起内膜细胞破裂，内膜层崩塌，坏死和出血。

　　四，凝血和纤溶系统激活作用观察表明：功血时常伴有凝血因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，Ⅻ缺乏，血小板减少，贫血，缺铁和Minot-Von Willebrand综合征，同时，子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶，纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物（FDP）增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原（afibrinogenaemia）状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血过程，酿成长期大量出血。

　　一，无排卵型功血子宫内膜病理改变

　　（一）增生型子宫内膜：多见，组织象同正常增生期改变，但一直持续存在于经前期（照片1）。

　　照片1（子宫内膜增生症

　　二）腺囊型内膜增生过长：也称瑞士干酪型内膜增生过长，内膜肥厚呈息肉状增生，腺体数目增多，腺腔扩大，但形态不一，呈瑞士干酪状（Swiss cheese）结构，腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层，间质水肿，螺旋小动脉发育不良，内膜表层微血管迂曲，淤血，坏死或局灶性出血。

　　（三）腺瘤型内膜增生过长：腺体数目明显增多，大小不一，排列紧密呈背靠背现象，腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔，细胞核大居中，深染，核浆界限清楚，偶可见有丝分裂（照片2）。

　　照片2子宫内膜腺瘤样增生

　　（四）非典型内膜增生过长：即在腺瘤型增殖的基础上，腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂，核异质，核大小不一，深染，核浆界限不清，比例失调（照片3）。

　　照片3子宫内膜非典型增生

　　不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%，（31篇文献，4850例功血分析），并认为：腺瘤型和非典型内膜增生过长，为子宫内膜癌前病变，应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗。

　　二，排卵型功血子宫内膜病理改变

　　（一）不规则成熟型子宫内膜：检出率21%，系黄体功能不健，孕酮分泌不足所致，临床呈现黄体期缩短，月经频发，月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象，特点是血管周围内膜分泌化正常，而远离血管内膜分泌化不完全，腺体发育不良，轻度弯曲，腺上皮分泌少，细胞核呈长椭圆形，间质无蜕膜反应。

　　（二）不规则脱卸型子宫内膜：检出率11%，系黄体萎缩不全，孕酮持续分泌然量不足，乃致经期延长，淋漓不止，若于流血5天后内膜检查，可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象，分泌反应之腺体呈梅花状或星状，腺上皮胞浆丰富，透明，核固缩，间质致密，螺旋小动脉退化，某些区域仍有出血，该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时。

　　三，萎缩型子宫内膜

　　检出率1.9～21.9%，多见于围绝经期功血妇女。

　　功血时卵巢组织病理学改变，与年龄和功血类型相关，青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿（d≥3cm）而无黄体形成，部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡（LUFS）改变。

　　生育期功血卵巢正常，可见黄体囊肿，围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变，皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿，镜检可见间质细胞一门细胞增生现象。