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肝性脑病
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糖尿病;肝硬化;昏迷原因? 低钾原因?

发布时间:2013-06-12发布者:haidao0855

【一般资料】 男性,44岁; 【主诉】 抽搐,昏迷1天 【现病史】 06-1019:40入院1天前患者无明显诱因出现抽搐,以肢体为主,间段性发作,发作时1-2分钟自行好转,无意识障碍,未重视,6小时前突出现昏迷,伴抽搐频率及次数较前增多,小便失禁,家人发现后立拔我院急救电话,由"120"送入院。 【既往史】 有外伤史致右手缺损、右眼失明20+年,有"糖尿病"1年,间断使用胰岛素降糖治疗,血糖控制较差,其分型不明确。否认腹泻、呕吐,进食欠佳等。 【体格检查】 T36.4℃,P120次/分,R30次/分,BP120/80mmHg,身高:1.65m,体重:50Kg,BMI:18.38Kg/m2.营养中等,体型消瘦,平车推入病房,昏迷状,四肢抽搐(首诊医师描述,具体不详),肢端发冷。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻干湿性啰音。心前区无异常隆起、凹陷,无震颤,心界不大,心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型、蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹软,无肌紧张,肝脾未扪及,肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,右手缺损,活动自如,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可扪及。左下肢病理征均为阳性,右侧均未引出。 【辅助检查】 血常规:WBC7.63×109L、RBC3.88×1012/L、HCT38.2%、HGB120g/L、PLT66×109/L、N6.36×109/L.尿常规:尿酮(-),隐血(+3),尿糖(+4)。肝功能:ALT53U/LAST66U/LALP396U/LCHE1411U/LT-BIL103.2μmol/LD-BIL68.0μmol/LTP92.5g/LALB23.4g/LGLB69g/L.肾功能:CREA94μmol/L、UREA6.97mmol/L、UA495μmol/L.电解质:K+2.80mmol/LNa+121.34mmol/LCl74.30mmol/LnCa1.02mmol/LtCa2.04mmol/L.心肌酶学:CK-MB50U/LHBDH268U/LLDH272U/L.血脂:HDL-C0.33mmol/L.血糖:25.35mmol/L.HbA1c11.13%.凝血功能:PT-sec33.5secPT-INR2.94PT15.31%PT-PTR2.58APTT61.8secFIB0.63g/LTT38.9sec. 【过程】 经积极治疗:短效胰岛素降糖;保肝:还原型谷胱甘肽;静脉液,纠正电解质紊乱。活化脑细胞,促醒等治疗。患者夜间持续烦躁,给予镇静后效果欠佳;11号08时查房:PE:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP118/86mmHg.患者呈嗜睡状,心、肺、腹查体无特殊。NS:嗜睡状左侧瞳孔d=3mm,光敏,眼球运动无法检查,额纹对称存在,左侧鼻唇沟浅,伸舌无法检查,咽弓上抬、双侧咽反射无法检查,转颈耸肩无法检查,颈软,左侧上、下肢肌力1级,肌张力正常,双侧肢腱反射(++),左侧病理征均为阳性,右侧未引出。复查电解质:K+2.16mmol/LNa+136.20mmol/LCl86.7mmol/L结合患者体查不排除脑血管意外,但行头颅CT未见明显梗塞及出血灶。胸部CT:双肺肺炎。 【临床诊断】 1.晕迷原因:a.癫痫?b.肝性脑病?c.其他?2.糖尿病(分型待定)3.乙肝后肝硬化失代偿期child分级c级4.低钾、低钠、低氯血症 【问题】 病人是其他组的,带组医师没有给出方向。所有的治疗都是支持为主。1.病人昏迷原因是什么?2.经积极补钾、补钠治疗后血钠回升,但血钾始终无法上升,导致其低钾原因在哪?3.需要从什么方向去入手?(更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1:278215820,QQ群2:95381573,有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ:1345823323)

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alexru2013-06-12 20:44:10
血气结果如何?补钾如何补的?没上升是多少?尿量如何?血糖复查如何?头MRI,脑电图需要查
雾霞云飞2013-06-12 22:39:07
1、昏迷的原因主要考虑是低钾,周期性麻痹,高渗性昏迷待排 2、低钾下降可能与胰岛素使用有关 3、排查甲状腺功能看是否有甲亢,积极补钾,预防恶性心律失常
wzy41072013-06-13 11:08:51
因为肝功能不正常,酮代谢受到影响,所以不排除糖尿病酮症酸中毒的可能,血钾补液后仍然低,可能是细胞内外转移,应该注意尿量的变化。神经系统的变化在排除脑血管意外后要注意是不是也是因为DkA引起的脑水肿?另外肺炎是DKA常见并发症和诱因,要积极控制感染。
ango12282013-06-14 12:16:12
头MRI要做,血氨、血气要查,贫血要找原因起码查大便潜血,消化道出血?抽搐时自知癫癇不像,更符合肝震颤,肝昏迷。另外2型糖尿病不需怀疑
jinchuanze1632013-06-16 21:41:32
抽搐及昏迷原因不排除低钠所致,因为补纳后,意识好转,昏迷至嗜睡;亦不排除血糖纠正后好转。
lonelyed2013-06-17 15:38:37
1.主要考虑糖尿病酮症酸中毒,肝性脑病 2.1)酸中毒引起高钾,2)高血氨在肾脏竞争抑制钾的排泄,3)必要复查肾功能,(急性肾衰)
awc2013-06-18 16:42:49
体查仅提供左侧肢体肌力情况,右侧肢体肌力如何,要做头颅MRI+MRA+MRV,警惕脑干问题,动态脑电图排除癫痫发作,必要时完善腰穿脑脊液排除颅内感染情况;需要监测尿量,查尿钾情况,是否存在肾性失钾
SHIGUDIE2013-06-26 23:36:06
酮症酸中毒
医哎2013-07-10 16:56:58
对于持续低钾 可以查看有没有甲亢的问题 还有肾上腺CT也可以做个 排查下 我们刚遇到个病人也是这样的
zwh4128547742013-07-16 08:58:07
1.病人昏迷原因考虑如下:1)肝性脑病(本病例中未提及腹部彩超、乙肝标志物、乙肝DNA定量、肝性脑病体征变化、血氨等);2)DKA(建议多次复查尿酮体、血糖、血气分析);3)代谢性脑病(低钾低钠低氯血症) 2.反复低钾血症原因考虑如下:1)摄入或不补充不足;2)丢失过多(比如利尿等);3)钾离子向细胞内转运,如高血氨、胰岛素等因素);4.稀释性低钾血症,患者白蛋白较低,警惕第三间隙液体积聚。 3.1)积极完善相关检查,纠正内环境紊乱,如水电解质紊乱,酸碱失衡,控制血糖等;2)给予输注白蛋白纠正低蛋白血症,输注血浆以改善凝血功能;3)密切观察病情变化,警惕癫痫再次发作。
多情剑客3192013-12-18 21:49:39
患者昏迷原因仍然是低钾和脑细胞水肿引起的。导致低钾原因是1.胰岛素应用使钾进入细胞内2.低蛋白血症引起稀释性低钾。治疗主要是1.补充蛋白纠正低蛋白和凝血功能2.应用保钾利尿剂,照顾肾功能前提下3.实用促醒剂。继续对症支持治疗,随时注意电解质,避免引起利尿性高钾

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