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肝硬化
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肝硬化如何鉴别诊断?

    中医诊断依据:

  辨证分型:

  (1)肝气郁结证(含肝胃不和、肝脾不调):

  证候:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,纳差或食后脘腹胀满,恶心嗳气,脉弦,舌质淡红,苔薄白或薄黄。

  证候分析:肝脉布胁肋,肝郁气滞,经脉不利,故胁肋胀痛或窜痛。肝失疏泄,气机郁滞不畅,故情志急躁易怒。肝气横犯脾胃,脾胃升降失调,而有纳差、脘腹胀满、恶心、嗳气等症。

  (2)脾虚湿盛证:

  证候:纳差或食后脘腹胀满,便溏或粘滞不畅,恶心或呕吐,口淡不欲饮,气短乏力,面色萎黄,下肢水肿,脉沉细或细弱,舌质淡胖多齿痕,苔白腻。

  证候分析:脾主运化,脾虚失运,水谷不化,出现纳差、食后脘腹胀满、便溏、恶心呕吐、下肢浮肿、舌胖苔腻等症。脾气虚弱,气血生化无源,出现气短、乏力、面色萎黄、脉细弱等症。

  (3)湿热内蕴证:

  证候:身目发黄,胁肋疼痛,脘闷纳呆,恶心呕吐,倦怠无力,小便黄赤,大便秘结或溏,脉弦滑或滑数,舌红,苔黄腻。

  证候分析:湿热之邪蕴结,熏蒸脐胆,胆汁不循常道而外溢,故见身目发黄。肝失疏泄,脾胃升降失调,而出现肝胃不和或肝脾不调诸症。小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉滑数等为湿热之象。

  (4)肝肾阴虚证:

  证候:胁肋隐痛,劳累加重,两眼于涩,腰酸腿软,手足心热或低烧,口干咽燥,脉弦细或细数,舌红少苔。

  证候分析:肝经阴血不足,肝脉失养,而有胁肋隐痛;不能上滋于目,则可两眼干涩。肾主骨,腰为肾之府、肾阴不足,可致腰酸腿软。阴虚生热,可出现手足心热、低烧、口干咽燥、脉数、舌红等症候。

  (5)脾肾阳虚证:

  证候:脘腹胀大,如囊裹水,状如蛙腹,脘闷纳呆,便溏或五更泄泻,小便不利,腰腿酸软,阳萎,形寒肢冷,下肢水肿,脉沉细,舌质淡胖,苔白滑。

  证候分析:脘闷、纳呆、便溏为脾虚见症。五更泄泻、腰腿酸软、阳萎为肾虚见症。脾肾阳虚,不能温养形体,而见形寒肢冷;不能运化及蒸腾水液,以致小便不利,水湿潴留而出现腹水及下肢水肿。脉细、舌淡胖、苔白滑为阳虚停湿之象。

  (6)肝血瘀证:

  证候:胁痛如刺,痛处不移,或胁肋久痛,肋下症块,朱砂掌或蜘蛛痣色暗,或腹壁青筋暴露,脸色晦暗,脉弦或涩,舌质紫暗或有瘀斑。

  证候分析:瘀血阻滞肝脉,或久病人络,而致胁痛如刺,痛处不移。瘀血积而成症块。瘀阻经脉,血行障碍,而见朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁青筋暴露以及舌质紫暗等症。

        西医诊断依据

       肝硬化的早期诊断比较困难,对有慢性乙型或丙型病毒性肝炎(病毒标记阳性,病史5年以上)、慢性血吸虫病、长期酗酒(每天饮酒量不少于80g,10年以上)或营养失调、胆汁淤积等病史,肝脏肿大而质地坚硬或左叶肿大或们及小结节,或肝脏先大后小,脾大,γ球蛋白明显升高,A/G倒置等患者,肝硬化的可能性较大。上述肝纤维化血清学指标明显异常以及影像学检查显示某些可疑图像、对诊断有参考价值。由慢活肝向肝硬化发展中的患者,两者的界限有时较难划清,必要时需靠肝穿刺活检才能确诊。失代偿期肝硬化出现明显门脉高压症候的患者,不难诊断。诊断依据的主要指征:(1)内镜或食管吞钡X线检查发现食管静脉曲张。(2)B超提示肝回声明显增强,不均、光点粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈锯齿状;或门静脉直径≥1.4cm;或脾脏增大,脾静脉直径≥1.0cm。(3)腹水,伴腹壁静脉怒张。(4)CT显示肝外缘结节状隆起,肝裂扩大,尾叶/右叶比例>0.05,脾大。(5)腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。以上除(5)外,其他任一项结合部分次要指征,可以确诊。次要指征:(1)化验:一般肝功能异常(A/G倒置,蛋白电泳A降低,γ球蛋白升高,血清胆红素升高,凝血酶原时间延长等),或血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、单氨氧化酶(MAO)、腺苷脱氨酶(ADA)、板层素(LN)增高:(2)体征:肝病面容(脸色晦黯无华),可见多个蜘蛛痣,色黯,肝掌,黄疸,下肢水肿,肝脏质地偏硬,脾大,男性乳房发育。以上化验及体征所列,不必悉备。

  鉴别诊断

  1.肝硬化的临床表现比较复杂,需与有类似表现的疾病相鉴别,腹水需与下列疾病鉴别:

  (1)结核性腹膜炎:肝硬化腹水初起,且进展较快时,可有腹部胀痛,触诊有压痛,需与结核性腹膜炎鉴别,后者有结核中毒症状,腹部可有柔韧感,压痛及反跳痛,症状及体征持续不退,腹水性质为渗出液,极少数可为血性腹水。

  (2)癌性腹膜炎:腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水,年龄在40岁以上,起病快发展迅速,腹水可呈血性,腹水中可找到癌细胞。

  (3)卵巢癌:特别是假黏液性囊性癌,常以慢性腹水为临床表现,病情进展缓慢,腹水呈漏出液,有时造成诊断困难,妇科及腹腔镜检查有助于诊断。

  (4)缩窄性心包炎:可有大量腹水,易误诊为肝硬化,但静脉压升高,颈静脉怒张,肝大明显,有奇脉,心音强,脉压小等表现可资鉴别。

  (5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿:较少见,无移动性浊音,无肝病表现,前者肾盂造影,后者妇科检查可助诊断。

  2.上消化道出血需与消化性溃疡,出血性胃炎,胃黏膜脱垂,胆道出血等相鉴别:

  (1)消化性溃疡出血:常有溃疡病史,脾不大,无脾功能亢进表现,但与肝硬化同时存在,则鉴别困难,急诊内镜有助诊断,肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%,其余为溃疡病或胃黏膜病变。

  (2)出血性胃炎:可有诱因如酗酒,药物等引起,可有胃痛,与肝硬化合并存在胃黏膜病变时,鉴别困难,可靠的诊断法是急诊内镜检查。

  (3)胆道出血:较少见,常有上腹剧痛发热,黄疸,胆囊肿大压痛等,呕血常在腹部剧痛后发生,胃镜检查,或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影,可发现胆道系统病变。

  以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断,造影药在出血部位逸出而显影,根据解剖部位可以推断出血的来源。

  (4)脾大:需与其他原因所致的疾病鉴别,如疟疾,白血病,霍奇金病,血吸虫及黑热病等,疟疾有反复发作史,血中可查到疟原虫,慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上,分类中有幼稚粒细胞,骨髓检查可确诊,霍奇金病常伴淋巴结肿大,依靠淋巴结活检可确诊,黑热病在我国已少见,偶有个别病例,不规则发热,鼻出血,牙龈出血,贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下),骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体,血吸虫病有反复疫水接触史,血吸虫环卵试验,血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性,直肠黏膜活检可找到血吸虫卵,可做粪便孵化试验。


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