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急性盆腔炎
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急性盆腔炎是怎么引起的?

  (一)发病原因

  1.女性生殖道的自然防御功能 女性生殖道在解剖、生理上的特点是有比较完善的自然防御功能,增强了对感染的防御能力,在健康妇女阴道内虽然有某些病原体存在,但并不引起炎症。其原因为:

  (1)两侧大阴唇自然合拢,遮掩阴道口和尿道口。

  (2)由于盆底肌的作用,阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,可以防止外界污染。经产妇阴道松弛,这种防御功能较差。

  (3)阴道自净作用。

  (4)宫颈内口紧闭,宫颈管黏膜为分泌黏液的高柱状上皮所覆盖,黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝,从而增加黏膜表面积;宫颈管分泌大量黏液形成黏液栓,内含溶菌酶及局部抗体,其对保持内生殖器无菌非常重要。

  (5)孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱,也是消除宫腔感染的有利条件。

  (6)输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动,均有利于阻止病原体的侵入。

  当自然防御功能遭到破坏,或机体免疫功能下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入,均可导致炎症的发生。

  2.急性盆腔炎的诱发因素

  (1)产后或流产后感染:分娩后产妇体质虚弱,宫口未完全关闭,例如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等,病原体侵入宫腔,容易引起感染;流产过程中阴道流血时间过长,或有组织残留于宫腔内,或手术无菌操作不严格,均可发生急性盆腔炎。

  (2)宫腔内手术操作后感染:如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引产术等,由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当,如生殖器原有慢性炎症,经手术干扰而引起急性发作并扩散。

  (3)经期卫生不良:使用不洁的月经垫、经期性交等,均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主,如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌等。

  (4)感染性传播疾病:不洁性生活史、过早性生活、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵,引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染

  (5)邻近器官炎症直接蔓延:例如阑尾炎、腹膜炎等,以大肠埃希杆菌为主。

  (6)慢性盆腔炎急性发作。

  (7)宫内节育器:一是在放置宫内节育器10天内可引起急性盆腔炎,此时的感染以需氧菌及厌氧菌为主;二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症,有时可急性发作。

  3.病原体及其致病特点 引起盆腔炎的病原体有两个来源:①内源性病原体,来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌;②外源性病原体,来自外界的病原体,主要为性传播疾病的病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体,其他有结核杆菌、铜绿假单胞菌等。引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染;可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染,约2/3的病例合并有厌氧菌感染。在美国,40%~50%盆腔炎是由淋病奈瑟菌引起,10%~40%盆腔炎可分离出沙眼衣原体;在我国,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体引起的盆腔炎也在增加,已引起人们的重视。不同的病原体有不同的传播途径及致病特点,了解这些特点可以判断致病菌,从而为治疗时选择抗生素提供帮助。

  (1)需氧菌:

  ①链球菌:革兰阳性链球菌的种类很多,乙型溶血性链球菌的致病力强,能产生溶血素和多种酶,使感染容易扩散,并引起败血症,脓液比较稀薄,淡红色,量较多,但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。

  ②葡萄球菌:革兰阳性球菌,是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌,常沿阴道、子宫、输卵管黏膜上行感染。分表皮、腐生及金黄色葡萄球菌3种,表皮葡萄球菌偶可致病,腐生葡萄球菌通常不致病,以金黄色葡萄球菌的致病力最强,其脓液色黄、稠厚、不臭,常伴有转移性脓肿,对一般常用的抗生素易产生耐药性,根据药敏试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林钠、氯唑西林钠等。

  ③大肠埃希杆菌:革兰阴性杆菌,是肠道及阴道的正常寄生菌,一般不致病。但是,当机体极度衰弱时可引起严重感染,甚至产生内毒素,常与其他致病菌混合感染。大肠埃希杆菌感染的脓液不臭,当有混合感染时,产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效,但易产生耐药菌株,最好做药敏试验,选择敏感药物。

  (2)厌氧菌:是盆腔感染的重要菌群之一,这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔黏膜。其感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎,脓液有粪臭并有气泡。该类细菌对克林霉素(氯洁霉素)、先锋霉素中的先锋霉素Ⅰ号、氯霉素、甲硝唑等均敏感。在厌氧菌感染中,脆弱类杆菌的致病力最强,常伴有严重感染,形成脓肿。

  ①消化链球菌:属革兰阳性菌,易滋生于产后子宫内膜坏死的蜕膜碎片或残留的胎盘中,其内毒素毒力较大肠埃希杆菌为低,可能破坏青霉素的β-内酰胺酶,对青霉素有耐药性,还产生肝素酶,溶解肝素,促进凝血,导致引起血栓性静脉炎。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中,光镜下发现革兰阳性球菌,对诊断有帮助。

  ②脆弱类杆菌:是革兰阴性菌,在严重盆腔感染中主要的厌氧菌为脆弱类杆菌,这种感染的恢复期很长,伴有恶臭,对青霉素有耐药性。在有粪臭味的脓液涂片中,光镜下见到多形性、着色不均匀的革兰阴性菌,很多在白细胞内,提示为脆弱类杆菌感染的可能。

  ③产气荚膜梭状芽孢杆菌:是革兰阴性菌,多见于创伤组织感染及非法堕胎等的感染,分泌物恶臭,组织内有气体,易产生中毒性休克。

  (3)性传播的病原体:

  ①淋病奈瑟菌:为革兰阴性双球菌,淋病奈瑟菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈瑟菌主要感染下生殖道,10%~17%的患者可发生上生殖道的感染,引起淋病奈瑟菌性盆腔炎,多于月经期或经后7天内发病,起病急,可有高热,体温在38℃以上,常引起输卵管积脓,对治疗反应敏感。淋病奈瑟菌对青霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。

  ②衣原体:常见为沙眼衣原体,其特点与淋病奈瑟菌一样,只感染柱状上皮及移行上皮,不向深层侵犯。沙眼衣原体感染的症状不明显,可有轻微下腹痛,但常导致严重的输卵管黏膜结构及功能破坏,并可引起盆腔广泛粘连。

  ③支原体:支原体是一类无细胞壁的原核细胞微生物,形态上呈多形性,是正常阴道菌群的一种。从生殖道分离出的支原体有人型支原体、溶脲脲原体、生殖器支原体。在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。

  (4)病毒感染:如巨细胞病毒是疱疹病毒所属的一组病毒,受感染的细胞内见有包涵体,体积增大。多在身体极度衰弱及免疫功能低下的患者受染。孕妇患此病可引起死胎,流产及早产。

  (二)发病机制

  1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 多见于流产、分娩后。

  2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起,根据不同的传播途径而有不同的病变特点。若病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织,首先侵及浆膜层,发生输卵管周围炎,然后累及肌层,而输卵管黏膜层可不受累或受累极轻。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗;重者输卵管明显增粗、弯曲,纤维素性脓性渗出物多,造成与周围粘连。若炎症经子宫内膜向上蔓延,首先引起输卵管黏膜炎,输卵管黏膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润,重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落,引起输卵管黏膜粘连,导致输卵管管腔及伞端闭锁,若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

  卵巢很少单独发炎,白膜是良好的防御屏障,卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎,称输卵管卵巢炎,习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿,脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通,形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后,但是往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处,可破入直肠或阴道,若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

  3.急性盆腔结缔组织炎 内生殖器急性炎症时,或阴道、宫颈有创伤时,病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见,开始局部增厚,质地较软,边界不清,以后向两侧盆壁呈扇形浸润,若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿,可自发破入直肠或阴道。

  4.急性盆腔腹膜炎 盆腔内器官发生严重感染时,往往蔓延到盆腔腹膜,发炎的腹膜充血、水肿,并有少量含纤维素的渗出液,形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内,可形成散在小脓肿;积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿,较多见。脓肿可破入直肠而使症状突然减轻,也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

  5.败血症及脓毒血症 当病原体毒性强,数量多,患者抵抗力降低时,常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产,若不及时控制,患者往往很快出现感染性休克,甚至死亡。发生感染后,若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者,应考虑有脓毒血症存在,但是需经血培养证实。

  6.菲科(Fitz-Hugh-Curtis)综合征 是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿,吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物,早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连,晚期形成琴弦样粘连。5%~10%输卵管炎可出现此综合征,临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛,或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。

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