急性硬脑膜下血肿治疗前的注意事项

更新时间:2013-03-24

(一)治疗

急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早施行手术治疗。

骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术：是目前临床治疗急性硬脑膜下血肿最常用的方法。有关手术的具体方法仍有争议。争议的焦点是骨瓣大小、硬脑膜是否缝合、颅骨是否保留等问题。所谓去骨瓣减压，即弃去骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合，以作减压。通常除非是术前已决定施行去骨瓣减压，并有意将骨瓣加大，故有大骨瓣减压之称。否则骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上是否须行减压措施，大多是在手术中作出决定的。因此，常于弃去骨瓣之后，还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平、向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，使颞叶和部分额叶能向外凸出，减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但必须强调，去骨瓣减压术应严格掌握指征，不可随意弃去骨瓣。须知，大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流动紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经缺损，后期尚可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤和(或)脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不够满意，又无其他残留血肿时;弥散性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成，但无局限性大血肿可予排除时;术前双瞳散大、去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势者。

近年来，世界著名颅脑伤专家、美国Becker教授等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤。因为标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求：①清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;②清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;④控制颅前窝、颅中窝颅底出血;⑤修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。临床应用也证明标准外伤大骨瓣开颅术(10～12)cm×(12～15)cm比经典骨瓣(6～8)cm×(8～10)cm疗效好。而且改良后用于双侧硬脑膜下血肿脑挫裂伤病人。目前已在国外广泛推广应用，取得肯定的疗效。临床证明标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上颅内血肿，另外5%幕上顶后叶、枕叶和颅后窝血肿则需行其他相应部位骨瓣开颅术。例如，顶后和枕部颅内血肿应该采用顶枕瓣，颅后窝血肿则需要行颅后窝直切口或倒钩切口，双额部颅内血肿应该采用冠状瓣切口等。

非手术治疗，急性硬脑膜下血肿无论手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是急性血肿术后，尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。适应证为：神志清楚、病情稳定、生命征基本正常，症状逐渐减轻;无局限性脑压迫致神经功能受损表现;CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm;颅内压监护压力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。

(二)预后

急性硬脑膜下血肿因伴有重型脑损伤预后一般不满意，尤其是重症病例，病死率高达35%～50%。

审编医生