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溃疡性结肠炎
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溃疡性结肠炎如何鉴别诊断?

  中医诊断:

       慢性非特异性溃疡性结肠炎,具有病程长,反复发作,迁延不愈等特点。其中各个证型一般都具有泄泻、腹痛、粘液脓血便和不同程度的里急后重等共同症候。除此以外,在辨证分型时,还要抓住各证型的特殊症候(以下证型均省略共同症候)。1. 实证(1)湿热内蕴型:主症:便中夹脓带血,里急后重,身热,舌苔黄腻,脉滑数。兼症:肛门灼热,胃痞纳呆,大便秽臭,小便短赤。治则:清热利湿,佐以理气止痛。(2)气滞血瘀型:主症:肠鸣腹胀或腹痛拒按,面色晦暗,舌紫或有瘀斑,瘀点,脉弦涩。兼症:泻下不爽,嗳气食少,胸胁胀满。治则:行气活血,佐以健脾益气。2.虚证(1)脾肾两虚型:主症:久泻不愈,形寒肢冷,食减纳呆,腰膝酸软,遇寒加重,舌淡、苔白、脉沉细。兼症:少气懒言,腹中隐痛喜按,腹胀肠鸣,五更泄泻。治则:健脾温肾,佐以涩肠止泻。(2)阴血亏虚型:主症:午后低热,头晕目眩,失眠盗汗,舌红少苔,脉象细数。兼症:腹中隐痛,心烦易怒,神疲乏力。治则:养阴补血,佐以益气固肠。

        中医诊断标准:

      由于病程缠绵、临床表现复杂、证候杂多。根据临床实践,多从以下证型进行辨证。(1)大肠湿热:证候:起病较急,腹痛即泻,泻下急迫如注,便味臭秽,血随便下。或泻下黄色水样便,或脓样粘液便,腹胀肠鸣,肛门灼痛。或可伴有寒热,心烦口干而不欲多饮,食欲不振,小便赤涩短少。舌苔黄腻,脉象滑数。证候分析:本病患者脾胃虚弱,脾气运化失常,水湿内生或水湿内停,郁而化热,湿热蕴结大肠,乃成此证。湿热之邪蕴结大肠,致大肠传导功能失司。湿热交结,壅阻气机则腹痛,正常传导功能失司而便泄;湿热胶结,壅阻气机则腹痛;大肠传导功能失司。湿热交结,壅阻气机则腹痛;正常传导功能失司而便泄;湿热交结,热重湿蕴,熏灼肠道,脉络损伤,脂膜腐蚀而便下赤白粘冻甚则血便随下;暴注下迫伴肛门灼的痛,下利赤白粘冻,或伴里急后重,均为湿热之邪为患的重要症状。湿热之邪可伤正,伤在血分则便血;伤在气分则便脓,若血气并伤,则脓血并见。又因湿为阴邪,其性粘腻,故兼有身重疲困,不思饮食等症。热盛津伤则口干,湿之不除则不欲饮。泄泻津伤,化源不足则小便短赤,苔黄腻,脉滑数乃湿热内盛之征。(2)寒湿凝滞:证候:腹泻,便下赤白粘冻,白多赤少,或为纯白冻,腹痛拘急,里急后重,口淡乏味,中脘痞闷不渴,头痛身困,小便清白,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。证候分析:寒湿客于肠胃,气血滞涩,肠中津液凝滞,运化失常,传导失司,是本症的主要病机。寒凝津液,湿伤气分,故见利下血冻,或白多赤少。寒主收引,气滞血涩,故为腹痛里急。气滞湿阻,便下不畅,则为后重。寒湿阻于脾胃,阳气被遏,运化失常,故口淡乏味,中脘痞闷,头重身困,小便清长,苔白腻,脉濡缓,均是寒湿内盛之征。(3)食滞胃肠:证候:腹痛即泻,泻下痛减,少倾复又痛泻,泻下粪便臭如败卵,腹痛拒按,肠鸣,脘腹胀满,嗳气酸臭、厌食或呕吐,舌苔垢浊或厚腻、脉滑。症候分析:本证为饮食不节,积食内停,运化失职所致。食积不化而腐败,则泻下臭如败卵,浊气得以下泄,故泻后痛减;宿食内停,阻滞肠胃,故腹痛拒按肠鸣;宿食不化,浊气上逆,则嗳腐酸臭,甚则呕吐,胃肠为饮食所伤则厌食,苔垢浊或厚腻,脉滑,均为食滞内阻之象。(4)毒热壅盛:证候:发病急骤,壮热口渴,头痛烦躁,胸脘满闷不食,呕吐恶心,腹痛剧烈,后重特甚,腹泻,利下脓血,多为紫红色,或呈血水状,便次频频;舌红绦,苔黄燥,脉滑数或疾,甚至昏迷痉厥。证候分析:此暴发急重之证,多见于暴发型溃疡性结肠炎。毒热之邪,其性猛烈、故发病急骤。热甚阳明,灼伤津液,则壮热口渴、热扰于上,而见头痛。热乱心神,而为烦躁。热攻脾胃,故有胸脘满闷不食,恶心呕吐之证。热毒鸱张,气血瘀滞,故腹痛窘迫,后重特甚。热毒熏灼、耗伤气血,相互搏结,化为紫红脓血,或热伤络脉,暴注下迫,而呈血水之状。舌红绛,苔黄燥,脉疾为热毒炽盛之征。若热毒内陷心营,蒙蔽神明,可见神昏澹语;热极引动肝风,可见痉厥。(5)瘀阻肠络:证候:下利日久,便下粪少,大便时稀时干,便后不尽,夹有粘冻或黯血,或下血色黑有光如漆,腹部刺痛,痛有定处,以左侧少腹为多,按之痛甚。可扪及条索状瘀块,面色暗滞,舌边有瘀斑或舌质暗红,脉沉涩。证候分析:本证因下利日久入络,血瘀肠络而成。因瘀血内停,损伤气血,则泻下粪少,夹粘冻黯血;瘀血内阻,血不循经,败血外出则下血色黑有光如漆;血瘀肠络,血脉阻滞,不通则痛,故腹部刺痛,痛无定处,按之痛甚;面色晦滞,舌边有瘀斑或舌质暗红、脉沉涩,均为瘀血内阻之象。(6)肝郁脾虚:证候:腹泻,或便秘和腹泻交替发作。时作时止,每因恼怒而发作或加重。发作则腹痛欲泻,泻后痛减,矢气频作,大便溏薄,粘液较多,时夹脓血,日行3~4次,左少腹坠胀或里急后重,伴纳差,胸脘痞满,噫气不舒,性情急躁等。舌质红,苔薄白而腻,脉弦。证候分析:本证以肝旺乘脾、脾虚失运为病机特点。肝气易动,失于条达,横逆乘脾,脾失健运,脾气下陷而为大便溏泄且时作时止,每因恼怒动肝而发作或加重。气机郁滞不畅,则便秘腹泻交替发作,肝气郁结,气机失畅,则腹痛欲泻,泻后痛减;但肝郁未解,故乃矢气频作;肝脾不利、脾被湿困,运化失职,则大便溏薄,粘液较多;肝郁化热,伤及血络,则性情急躁,便夹脓血;气滞大肠,则少腹坠胀,里急后重;肝气犯胃克脾,气机升降失常则胸脘痞满,噫气不舒,纳差。舌质红,苔薄白而腻,脉弱者为肝郁脾虚之征。(7)脾气虚弱:证候:大便时溏,迁延反复,完谷不化,劳累则便溏加重,饮食减少,食后脘闷不舒,稍进油腻厚味食物,则大便次数明显增加,面色萎黄,神疲倦怠,或腹胀有下坠感,甚则脱肛不收,舌淡苔白,脉细弱。证候分析:脾虚清阳不升,失于健运,水谷杂下,故大便时溏时泻,完谷不化;劳则伤气,脾气更虚,故劳累则便溏加重;脾胃虚弱、纳运无力,则饮食减少、食后脘闷不舒,稍进油腻厚味食物则大便次数明显增多,久泻不已,脾胃益虚,化源不足,气虚血少,故而面色萎黄,疲乏倦怠;脾气虚,气运不畅且升举无力,则腹胀而有下坠感,甚则中气下陷而见脱肛不收滑泻不止;舌质淡、苔白、脉细弱均是脾气虚弱之象。(8)脾虚湿困:证候:大便溏薄,脓血杂下,夹有粘液,久而不止,日行3~6次,腹胀纳差,自重倦怠,腹痛隐隐,舌质淡,苔白腻,脉沉缓。证候分析:脾之阳气不足,健运失职,水湿停滞,阻滞气机下趋大肠,故大便溏薄,夹有粘液,腹胀纳差,身困倦怠,腹痛隐隐;湿注大肠,阻滞肠络,损伤气血,则便溏而脓血杂下;舌质淡,苔白腻,脉缓为脾虚湿盛之征。(9)脾胃虚寒:证候:下利日久,便下清冷稀薄,带有白冻或便下欠爽不化,每遇受寒或食人生冷发作,腹部隐痛,喜暖喜按,肠鸣腹胀,四肢欠温,舌淡苔白,脉沉迟。证候分析:脾胃阳虚,运化不健,虚寒内生,故便下清冷稀薄,带有白冻,或完谷不化:受寒或食人生冷易伤脾阳,故常因之而发作;虚寒内生,留滞于肠,阻滞气机,故腹部隐痛,喜暖喜按,便下欠爽,肠鸣腹胀;脾主四肢,脾阳虚不达四肢,则四肢不温;而舌淡苔白,脉沉迟均为脾胃虚寒之征。(10)寒热错杂:证候:便溏时发时止,日久不愈,发作时便泻夹有粘液或见脓血,里急后重,腹痛,饮食减少,倦怠怯冷,舌质淡,苔腻,脉细。证候分析:本证以病久正虚,虚寒内生,湿热留滞所形成的寒热错杂为特点,正虚邪恋,传导失常,故缠绵难愈,时发时止,脾胃虚寒,纳运失常,故饮食减少,倦怠怯冷;便下夹有粘液;湿热留滞不去,阻滞肠腑,则便下脓血,里急后重,腹痛。舌质淡,苔腻,脉细是体虚邪未尽之象。(11)气阴亏虚:证候:疲乏头昏,五心烦热,腹胀不适,大便干结,临厕努挣乏力,舌质偏暗少苔,脉细弱。证候分析:脾胃虚弱,化源不足,气虚血亏故神疲头晕;运化失职,大肠传导无力故虽有便意而怒挣乏力,难于排泄,脾胃虚弱,清阳不升,浊阴不降,泻泄是其常,便秘是其变也,盖因病及阴,阴血不足,不能下润大肠,肠道干涩故大便干结;阴亏血虚,则五心烦热;舌红苔少,脉细而弱,均为气阴亏虚之证。(12)脾肾阳虚:证候:黎明之前,脐周作痛,肠鸣即泻,泻后则安。大便稀薄,多混有不消化食物,形寒肢冷,四未不温,腰酸膝冷,疲乏无力,小便清长或夜尿频多,舌质淡胖,多有齿痕,脉沉细无力。证候分析:本证因脾虚日久,脾病及肾而致,故多见脾肾阳虚。此证为肾阳不足,命门火衰,釜底无薪,不能蒸化而致病。黎明之前,阳气未复,阴寒尤甚,脾肾阳虚者,胃关不固,腹痛隐隐,肠鸣即泻,亦就是常谓之“五更泄”、“鸡鸣泄”是也。泻后腹气通利即安。肾亏则腰膝酸软,脘腹畏寒,形寒肢冷,四未不温,肾阳虚衰,命火不足,温煦无力,小便清长或夜尿频多。舌质淡胖有齿痕苔淡白,脉沉细无力均为脾肾阳虚之征。

        西医诊断标准:

       慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断标准:

  之一:本病诊断根据三项条件:

  1.临床上有既往病史或持续、反复发作的腹泻、粘液血便等症状。

  2.手术标本病理、肠粘膜活检组织病理、内窥镜检查和X线检查,有四种之一即可。

  3.除外肠道特异性感染如寄生虫、结核和肠道肿瘤,以及其他肠道炎症性疾病如克隆氏病和免疫异常性疾病等。

  总之,单纯根据临床症状和/或大便培养除外肠道其他感染性疾病的诊断是不可靠的,因为即便有典型的临床症状,大便培养是一般的方法,阳性率低,或肿瘤、克隆氏病等的存在,都不能除外由后者的疾病引起;相反,如果有典型的症状和病理变化,即便大便培养有某些细菌发现,也不能完全否定本病的诊断。

  之二:1978年中华医学会杭州全国消化系疾病学术会议制定的标准如下

  1.临床:有持续性反复发作性粘液血便、腹痛,伴有不同程度的全身症状,不应忽视少数只有便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。2.肠镜检所见:①粘膜有多发性溃疡伴充血,水肿。病变大多从直肠开始,且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗粒状,脆易出血,或附有脓血性分泌物。③可见息肉,结肠袋往往变钝或消失。

  3.粘膜活检:呈炎症性反应,同时常可见糜烂、陷窝脓肿、腺体排列异常及上皮不典型增生等变化。

  4.钡灌肠所见:①粘膜粗乱及/或有细颗粒样改变。②多发性溃疡或有假性息肉。③肠管狭窄、缩短,结肠袋消失可呈管状。

  5.在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克隆氏病、放射性结肠炎的基础上,可按下列条件诊断。

  (1)根据临床、肠镜检查之①~③三项中之一项及/或粘膜活检可以诊断本病。

  (2)根据临床及钡灌肠有①~③中之一者可以诊断。

  (3)临床症状不典型而有典型之肠镜所见或钡灌肠所见者可诊断本病。

  (4)临床有典型症状或典型既往史,但结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者,应列为“疑诊”随访。

  有关本病一个完整全面的诊断,应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病变分期:①类型:初发型、急性暴发型、慢性复发型、慢性持续型。②病情程度分级:轻度:全身症状很轻或无全身症状;重度:有多次粘液血便及水样泻及发热,脉率增快等全身症状,血沉可显著增快,血浆白蛋白可减低;中度:界于轻度与重度之间。③病变范围:全结肠、区域性结肠、右半结肠、左半结肠、乙状结肠、直肠。④病变分期:活动期、缓解期。

  诊断示例:慢性非特异性溃疡性结肠炎-慢性复发型、中度、左半结肠、活动期。

        西医鉴别诊断:

       1.特异性肠道感染主要依靠病原体的发现。

  (1)慢性细菌性痢疾:常有急性细菌性痢疾病史;抗菌药治疗有效;粪便培养可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时采取粘液脓血培养,阳性率较高。

  (2)慢性阿米巴肠炎:病变主要侵犯右侧结肠,亦可累及左侧结肠,有散在性溃疡,溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常,粪便可找到阿米巴的滋养体或包囊,通过结肠镜采取溃疡面渗出物或溃疡边缘处的活体找到阿米巴,阳性率较高;抗阿米巴治疗有效。

  (3)其他:血吸虫病以及其他病原体和沙门菌属。肠道致病性大肠杆菌、产气英膜杆菌、病毒等引起的肠道感染,大都可通过粪检或培养找到病原体,相应的抗菌或抗原虫治疗有效。

  2.克隆病:   其临床表现腹痛、腹泻、发热等症状与溃疡性结肠炎颇为近似,有时,不经组织学检查或其他特殊检查,单凭临床表现鉴别则十分不易。克隆病病变主要侵犯回肠末端,腹痛多位于右下腹或脐周,里急后重少见,粪便常无粘液脓血。腹部肿块、瘘管形成、肛门及直肠周围病灶较多见;X线钡剂造影检查于回肠末端可见线样症;乙状结肠检查多属正常,若累及直肠或结肠时,可见病变部分粘膜呈卵石样隆起,有圆形、纵行线状或匐行性溃疡,多无渗出性或接触性出血,病变呈节段性分布,粘膜活组织检查对诊断有帮助。

  3.肠结核溃疡性肠结核者,大多伴有肺或其他原发结核病灶,多在结肠右侧,便血甚少见,有结核性病理特征与临床表现,粪中可检出结核杆菌,正规抗结核治疗效果较好。

  4.直肠结肠癌多见于中年以后,多数直肠癌于肛门指诊时能触到肿块,脱落细胞学。结肠镜及X线钡灌肠检查对鉴别诊断有帮助;活检可确诊。但要注意结肠癌和结肠炎可以并存。

  5.过敏结肠常伴有结肠以外的神经官能性症状;本病腹泻为持续性或反复发作性,粪便可有粘液,但无脓血,常规检查除稀便或不成形外,无其他病理成分。结肠镜和X线钡灌肠检查可见结肠激惹性增加,但无器质性病变。本病需较长时间观察,除外消化系统及消化系以外的有关疾病后才能诊断。

  6.放射性肠炎表现为肠道炎变,溃疡形成、硬化性变,狭窄或坏死等。患者均有腹腔脏器接受放疗病史可资鉴别。

  7.缺血性肠炎多见于老年人,由动脉硬化而引起。突然发病,下腹痛伴呕吐,24~48小时后出现血性腹泻,发热、白细胞增多,重症者肠坏死穿孔发生腹膜炎,轻者为可逆性过程,经1~2周至1~6个月的时间可治愈。有可能钡灌肠X线检查时,可见指压痕征、假性肿瘤、假性慈室。肠壁的锯齿状改变及管腔纺锤状狭窄等。内镜下可见由粘膜下出血造成的暗紫色隆起,粘膜的剥脱出血及溃疡等可保持与正常粘膜的明显分界。病变在结肠脾曲处者较多。

  8.结肠粪性溃疡是坚硬粪块充塞结肠所引起的胸粘膜溃疡和出血,主要鉴别特征是:便秘、体弱、长期卧床,脱水,以及经常使用导致便秘的抗酸药,如氢氧化铝或碳酸钙等。肛指检查或乙状结肠镜检查多能发现坚硬粪块。病人可经常有便意而不能排粪或排不尽。个别病例也有腹泻者。

  9.其他还需与结肠息肉病、结肠憩室病、真菌性结肠炎等鉴别。



      

     


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