溃疡性结肠炎如何鉴别诊断？

　　中医诊断：

       慢性非特异性溃疡性结肠炎，具有病程长，反复发作，迁延不愈等特点。其中各个证型一般都具有泄泻、腹痛、粘液脓血便和不同程度的里急后重等共同症候。除此以外，在辨证分型时，还要抓住各证型的特殊症候(以下证型均省略共同症候)。1. 实证(1)湿热内蕴型：主症：便中夹脓带血，里急后重，身热，舌苔黄腻，脉滑数。兼症：肛门灼热，胃痞纳呆，大便秽臭，小便短赤。治则：清热利湿，佐以理气止痛。(2)气滞血瘀型：主症：肠鸣腹胀或腹痛拒按，面色晦暗，舌紫或有瘀斑，瘀点，脉弦涩。兼症：泻下不爽，嗳气食少，胸胁胀满。治则：行气活血，佐以健脾益气。2.虚证(1)脾肾两虚型：主症：久泻不愈，形寒肢冷，食减纳呆，腰膝酸软，遇寒加重，舌淡、苔白、脉沉细。兼症：少气懒言，腹中隐痛喜按，腹胀肠鸣，五更泄泻。治则：健脾温肾，佐以涩肠止泻。(2)阴血亏虚型:主症：午后低热，头晕目眩，失眠盗汗，舌红少苔，脉象细数。兼症：腹中隐痛，心烦易怒，神疲乏力。治则：养阴补血，佐以益气固肠。

        中医诊断标准：

     　由于病程缠绵、临床表现复杂、证候杂多。根据临床实践，多从以下证型进行辨证。(1)大肠湿热：证候：起病较急，腹痛即泻，泻下急迫如注，便味臭秽，血随便下。或泻下黄色水样便，或脓样粘液便，腹胀肠鸣，肛门灼痛。或可伴有寒热，心烦口干而不欲多饮，食欲不振，小便赤涩短少。舌苔黄腻，脉象滑数。证候分析：本病患者脾胃虚弱，脾气运化失常，水湿内生或水湿内停，郁而化热，湿热蕴结大肠，乃成此证。湿热之邪蕴结大肠，致大肠传导功能失司。湿热交结，壅阻气机则腹痛，正常传导功能失司而便泄;湿热胶结，壅阻气机则腹痛;大肠传导功能失司。湿热交结，壅阻气机则腹痛;正常传导功能失司而便泄;湿热交结，热重湿蕴，熏灼肠道，脉络损伤，脂膜腐蚀而便下赤白粘冻甚则血便随下;暴注下迫伴肛门灼的痛，下利赤白粘冻，或伴里急后重，均为湿热之邪为患的重要症状。湿热之邪可伤正，伤在血分则便血;伤在气分则便脓，若血气并伤，则脓血并见。又因湿为阴邪，其性粘腻，故兼有身重疲困，不思饮食等症。热盛津伤则口干，湿之不除则不欲饮。泄泻津伤，化源不足则小便短赤，苔黄腻，脉滑数乃湿热内盛之征。(2)寒湿凝滞：证候：腹泻，便下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，中脘痞闷不渴，头痛身困，小便清白，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。证候分析：寒湿客于肠胃，气血滞涩，肠中津液凝滞，运化失常，传导失司，是本症的主要病机。寒凝津液，湿伤气分，故见利下血冻，或白多赤少。寒主收引，气滞血涩，故为腹痛里急。气滞湿阻，便下不畅，则为后重。寒湿阻于脾胃，阳气被遏，运化失常，故口淡乏味，中脘痞闷，头重身困，小便清长，苔白腻，脉濡缓，均是寒湿内盛之征。(3)食滞胃肠：证候：腹痛即泻，泻下痛减，少倾复又痛泻，泻下粪便臭如败卵，腹痛拒按，肠鸣，脘腹胀满，嗳气酸臭、厌食或呕吐，舌苔垢浊或厚腻、脉滑。症候分析：本证为饮食不节，积食内停，运化失职所致。食积不化而腐败，则泻下臭如败卵，浊气得以下泄，故泻后痛减;宿食内停，阻滞肠胃，故腹痛拒按肠鸣;宿食不化，浊气上逆，则嗳腐酸臭，甚则呕吐，胃肠为饮食所伤则厌食，苔垢浊或厚腻，脉滑，均为食滞内阻之象。(4)毒热壅盛：证候：发病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，胸脘满闷不食，呕吐恶心，腹痛剧烈，后重特甚，腹泻，利下脓血，多为紫红色，或呈血水状，便次频频;舌红绦，苔黄燥，脉滑数或疾，甚至昏迷痉厥。证候分析：此暴发急重之证，多见于暴发型溃疡性结肠炎。毒热之邪，其性猛烈、故发病急骤。热甚阳明，灼伤津液，则壮热口渴、热扰于上，而见头痛。热乱心神，而为烦躁。热攻脾胃，故有胸脘满闷不食，恶心呕吐之证。热毒鸱张，气血瘀滞，故腹痛窘迫，后重特甚。热毒熏灼、耗伤气血，相互搏结，化为紫红脓血，或热伤络脉，暴注下迫，而呈血水之状。舌红绛，苔黄燥，脉疾为热毒炽盛之征。若热毒内陷心营，蒙蔽神明，可见神昏澹语;热极引动肝风，可见痉厥。(5)瘀阻肠络：证候：下利日久，便下粪少，大便时稀时干，便后不尽，夹有粘冻或黯血，或下血色黑有光如漆，腹部刺痛，痛有定处，以左侧少腹为多，按之痛甚。可扪及条索状瘀块，面色暗滞，舌边有瘀斑或舌质暗红，脉沉涩。证候分析：本证因下利日久入络，血瘀肠络而成。因瘀血内停，损伤气血，则泻下粪少，夹粘冻黯血;瘀血内阻，血不循经，败血外出则下血色黑有光如漆;血瘀肠络，血脉阻滞，不通则痛，故腹部刺痛，痛无定处，按之痛甚;面色晦滞，舌边有瘀斑或舌质暗红、脉沉涩，均为瘀血内阻之象。(6)肝郁脾虚：证候：腹泻，或便秘和腹泻交替发作。时作时止，每因恼怒而发作或加重。发作则腹痛欲泻，泻后痛减，矢气频作，大便溏薄，粘液较多，时夹脓血，日行3～4次，左少腹坠胀或里急后重，伴纳差，胸脘痞满，噫气不舒，性情急躁等。舌质红，苔薄白而腻，脉弦。证候分析：本证以肝旺乘脾、脾虚失运为病机特点。肝气易动，失于条达，横逆乘脾，脾失健运，脾气下陷而为大便溏泄且时作时止，每因恼怒动肝而发作或加重。气机郁滞不畅，则便秘腹泻交替发作，肝气郁结，气机失畅，则腹痛欲泻，泻后痛减;但肝郁未解，故乃矢气频作;肝脾不利、脾被湿困，运化失职，则大便溏薄，粘液较多;肝郁化热，伤及血络，则性情急躁，便夹脓血;气滞大肠，则少腹坠胀，里急后重;肝气犯胃克脾，气机升降失常则胸脘痞满，噫气不舒，纳差。舌质红，苔薄白而腻，脉弱者为肝郁脾虚之征。(7)脾气虚弱：证候：大便时溏，迁延反复，完谷不化，劳累则便溏加重，饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻厚味食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，或腹胀有下坠感，甚则脱肛不收，舌淡苔白，脉细弱。证候分析：脾虚清阳不升，失于健运，水谷杂下，故大便时溏时泻，完谷不化;劳则伤气，脾气更虚，故劳累则便溏加重;脾胃虚弱、纳运无力，则饮食减少、食后脘闷不舒，稍进油腻厚味食物则大便次数明显增多，久泻不已，脾胃益虚，化源不足，气虚血少，故而面色萎黄，疲乏倦怠;脾气虚，气运不畅且升举无力，则腹胀而有下坠感，甚则中气下陷而见脱肛不收滑泻不止;舌质淡、苔白、脉细弱均是脾气虚弱之象。(8)脾虚湿困：证候：大便溏薄，脓血杂下，夹有粘液，久而不止，日行3～6次，腹胀纳差，自重倦怠，腹痛隐隐，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。证候分析：脾之阳气不足，健运失职，水湿停滞，阻滞气机下趋大肠，故大便溏薄，夹有粘液，腹胀纳差，身困倦怠，腹痛隐隐;湿注大肠，阻滞肠络，损伤气血，则便溏而脓血杂下;舌质淡，苔白腻，脉缓为脾虚湿盛之征。(9)脾胃虚寒：证候：下利日久，便下清冷稀薄，带有白冻或便下欠爽不化，每遇受寒或食人生冷发作，腹部隐痛，喜暖喜按，肠鸣腹胀，四肢欠温，舌淡苔白，脉沉迟。证候分析：脾胃阳虚，运化不健，虚寒内生，故便下清冷稀薄，带有白冻，或完谷不化：受寒或食人生冷易伤脾阳，故常因之而发作;虚寒内生，留滞于肠，阻滞气机，故腹部隐痛，喜暖喜按，便下欠爽，肠鸣腹胀;脾主四肢，脾阳虚不达四肢，则四肢不温;而舌淡苔白，脉沉迟均为脾胃虚寒之征。(10)寒热错杂：证候：便溏时发时止，日久不愈，发作时便泻夹有粘液或见脓血，里急后重，腹痛，饮食减少，倦怠怯冷，舌质淡，苔腻，脉细。证候分析：本证以病久正虚，虚寒内生，湿热留滞所形成的寒热错杂为特点，正虚邪恋，传导失常，故缠绵难愈，时发时止，脾胃虚寒，纳运失常，故饮食减少，倦怠怯冷;便下夹有粘液;湿热留滞不去，阻滞肠腑，则便下脓血，里急后重，腹痛。舌质淡，苔腻，脉细是体虚邪未尽之象。(11)气阴亏虚：证候：疲乏头昏，五心烦热，腹胀不适，大便干结，临厕努挣乏力，舌质偏暗少苔，脉细弱。证候分析：脾胃虚弱，化源不足，气虚血亏故神疲头晕;运化失职，大肠传导无力故虽有便意而怒挣乏力，难于排泄，脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，泻泄是其常，便秘是其变也，盖因病及阴，阴血不足，不能下润大肠，肠道干涩故大便干结;阴亏血虚，则五心烦热;舌红苔少，脉细而弱，均为气阴亏虚之证。(12)脾肾阳虚：证候：黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后则安。大便稀薄，多混有不消化食物，形寒肢冷，四未不温，腰酸膝冷，疲乏无力，小便清长或夜尿频多，舌质淡胖，多有齿痕，脉沉细无力。证候分析：本证因脾虚日久，脾病及肾而致，故多见脾肾阳虚。此证为肾阳不足，命门火衰，釜底无薪，不能蒸化而致病。黎明之前，阳气未复，阴寒尤甚，脾肾阳虚者，胃关不固，腹痛隐隐，肠鸣即泻，亦就是常谓之“五更泄”、“鸡鸣泄”是也。泻后腹气通利即安。肾亏则腰膝酸软，脘腹畏寒，形寒肢冷，四未不温，肾阳虚衰，命火不足，温煦无力，小便清长或夜尿频多。舌质淡胖有齿痕苔淡白，脉沉细无力均为脾肾阳虚之征。

        西医诊断标准：

       慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断标准:

　　之一：本病诊断根据三项条件：

　　1.临床上有既往病史或持续、反复发作的腹泻、粘液血便等症状。

　　2.手术标本病理、肠粘膜活检组织病理、内窥镜检查和X线检查，有四种之一即可。

　　3.除外肠道特异性感染如寄生虫、结核和肠道肿瘤，以及其他肠道炎症性疾病如克隆氏病和免疫异常性疾病等。

　　总之，单纯根据临床症状和/或大便培养除外肠道其他感染性疾病的诊断是不可靠的，因为即便有典型的临床症状，大便培养是一般的方法，阳性率低，或肿瘤、克隆氏病等的存在，都不能除外由后者的疾病引起;相反，如果有典型的症状和病理变化，即便大便培养有某些细菌发现，也不能完全否定本病的诊断。

　　之二：1978年中华医学会杭州全国消化系疾病学术会议制定的标准如下

　　1.临床：有持续性反复发作性粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，不应忽视少数只有便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。2.肠镜检所见：①粘膜有多发性溃疡伴充血，水肿。病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗粒状，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见息肉，结肠袋往往变钝或消失。

　　3.粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、陷窝脓肿、腺体排列异常及上皮不典型增生等变化。

　　4.钡灌肠所见：①粘膜粗乱及/或有细颗粒样改变。②多发性溃疡或有假性息肉。③肠管狭窄、缩短，结肠袋消失可呈管状。

　　5.在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克隆氏病、放射性结肠炎的基础上，可按下列条件诊断。

　　(1)根据临床、肠镜检查之①～③三项中之一项及/或粘膜活检可以诊断本病。

　　(2)根据临床及钡灌肠有①～③中之一者可以诊断。

　　(3)临床症状不典型而有典型之肠镜所见或钡灌肠所见者可诊断本病。

　　(4)临床有典型症状或典型既往史，但结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

　　有关本病一个完整全面的诊断，应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病变分期：①类型：初发型、急性暴发型、慢性复发型、慢性持续型。②病情程度分级：轻度：全身症状很轻或无全身症状;重度：有多次粘液血便及水样泻及发热，脉率增快等全身症状，血沉可显著增快，血浆白蛋白可减低;中度：界于轻度与重度之间。③病变范围：全结肠、区域性结肠、右半结肠、左半结肠、乙状结肠、直肠。④病变分期：活动期、缓解期。

　　诊断示例：慢性非特异性溃疡性结肠炎-慢性复发型、中度、左半结肠、活动期。

        西医鉴别诊断：

       1.特异性肠道感染主要依靠病原体的发现。

　　(1)慢性细菌性痢疾：常有急性细菌性痢疾病史;抗菌药治疗有效;粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时采取粘液脓血培养，阳性率较高。

　　(2)慢性阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，亦可累及左侧结肠，有散在性溃疡，溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常，粪便可找到阿米巴的滋养体或包囊，通过结肠镜采取溃疡面渗出物或溃疡边缘处的活体找到阿米巴，阳性率较高;抗阿米巴治疗有效。

　　(3)其他：血吸虫病以及其他病原体和沙门菌属。肠道致病性大肠杆菌、产气英膜杆菌、病毒等引起的肠道感染，大都可通过粪检或培养找到病原体，相应的抗菌或抗原虫治疗有效。

　　2.克隆病：   其临床表现腹痛、腹泻、发热等症状与溃疡性结肠炎颇为近似，有时，不经组织学检查或其他特殊检查，单凭临床表现鉴别则十分不易。克隆病病变主要侵犯回肠末端，腹痛多位于右下腹或脐周，里急后重少见，粪便常无粘液脓血。腹部肿块、瘘管形成、肛门及直肠周围病灶较多见;X线钡剂造影检查于回肠末端可见线样症;乙状结肠检查多属正常，若累及直肠或结肠时，可见病变部分粘膜呈卵石样隆起，有圆形、纵行线状或匐行性溃疡，多无渗出性或接触性出血，病变呈节段性分布，粘膜活组织检查对诊断有帮助。

　　3.肠结核溃疡性肠结核者，大多伴有肺或其他原发结核病灶，多在结肠右侧，便血甚少见，有结核性病理特征与临床表现，粪中可检出结核杆菌，正规抗结核治疗效果较好。

　　4.直肠结肠癌多见于中年以后，多数直肠癌于肛门指诊时能触到肿块，脱落细胞学。结肠镜及X线钡灌肠检查对鉴别诊断有帮助;活检可确诊。但要注意结肠癌和结肠炎可以并存。

　　5.过敏结肠常伴有结肠以外的神经官能性症状;本病腹泻为持续性或反复发作性，粪便可有粘液，但无脓血，常规检查除稀便或不成形外，无其他病理成分。结肠镜和X线钡灌肠检查可见结肠激惹性增加，但无器质性病变。本病需较长时间观察，除外消化系统及消化系以外的有关疾病后才能诊断。

　　6.放射性肠炎表现为肠道炎变，溃疡形成、硬化性变，狭窄或坏死等。患者均有腹腔脏器接受放疗病史可资鉴别。

　　7.缺血性肠炎多见于老年人，由动脉硬化而引起。突然发病，下腹痛伴呕吐，24～48小时后出现血性腹泻，发热、白细胞增多，重症者肠坏死穿孔发生腹膜炎，轻者为可逆性过程，经1～2周至1～6个月的时间可治愈。有可能钡灌肠X线检查时，可见指压痕征、假性肿瘤、假性慈室。肠壁的锯齿状改变及管腔纺锤状狭窄等。内镜下可见由粘膜下出血造成的暗紫色隆起，粘膜的剥脱出血及溃疡等可保持与正常粘膜的明显分界。病变在结肠脾曲处者较多。

　　8.结肠粪性溃疡是坚硬粪块充塞结肠所引起的胸粘膜溃疡和出血，主要鉴别特征是：便秘、体弱、长期卧床，脱水，以及经常使用导致便秘的抗酸药，如氢氧化铝或碳酸钙等。肛指检查或乙状结肠镜检查多能发现坚硬粪块。病人可经常有便意而不能排粪或排不尽。个别病例也有腹泻者。

　　9.其他还需与结肠息肉病、结肠憩室病、真菌性结肠炎等鉴别。