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颅脑损伤
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脑外伤、左侧硬膜外血肿的预后

发布时间:2009-06-03发布者:4211151

【一般资料】 患者,男,51岁, 【主诉】 主因"头部外伤后昏迷5分转醒约30分后再次昏迷3小时"入院,自受伤以来呕吐一次,为胃内容物,大小便失禁。 【入院时查体】 呈昏迷状,双侧顶部擦伤,双眼睑无长白及充血,双瞳不等大,左侧直径5MM光反应消失,有侧直径2.5MM,光反应迟钝,鼻腔内及双侧外耳道无异常分泌物,神经系统检查:生理反射存在,双侧巴宾斯基征(+),GCS评分4分。 【辅助检查】 颅脑CT示,左侧硬膜外血肿(颞顶部),中线向右移位,脑疝形成,脑挫裂伤,左侧顶骨骨折。心电图示,窦性心律,心肌缺血。化验,空腹血糖7.78MMOL/L,血常规,白细胞11.5*109/L,血色素140G/L 【入院诊断】 急性重型闭合性颅脑损伤1.急性硬膜外血肿(左侧颞顶)2.脑挫裂伤3.左侧顶骨骨折 【治疗经过】 患者入院后约30分时右侧瞳孔散大,呼吸不规则,浅慢,在入院后约2小时接入手术室在全麻下行左侧颞顶部去骨瓣减压硬膜外血肿清除术。手术历时约2.5小时,手术顺利,术后自主呼吸恢复,返回重症监护室,患者右侧缩小直径2.5MM,光反应灵敏,双瞳不等大,左侧直径5MM光反应消失,呼吸规律。术后给予抗生素、止血药物、营养脑细胞药物、降颅压、吸氧监护等治疗。术后第3日复查CT提示有脑挫裂伤,中线向右移位较手术前明显改善,无再次出血灶,左侧脑组织水肿,左侧颅骨缺损。术后第2日给予气管切开,术后第四日给予鼻饲饮食。术后第7日,患者仍呈昏迷状,复查CT提示左侧基底节区梗塞灶,给予尼莫第平12MG+5%GS500ML24小时泵入。现患者术后第10日,仍呈昏迷状,双瞳不等大,左侧直径4MM光反应消失,右侧直径2.5MM,光反应灵敏,双肺闻散在湿罗音,心音正常,生命体征平稳。脱水剂在术前术中、术后都在用,术后第7日用的尼莫地平,现在患者呈浅昏迷状,对刺激有反应,四肢呈屈曲状,双肺散在痰鸣音,已给予气管切开,现在患者出现顽固性呃逆,给予氯丙秦25MG,肌注,可缓减

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专家指导
42111512009-06-03 17:39:32
手术后第7日CT
zhangwuly2009-06-03 20:57:45
1、患者诊断明确:左颞顶硬膜外血肿 继发性脑干伤; 2、伤后近6小时行手术治疗,脑组织受压时间较长,继发性脑损伤较重; 3、目前治疗原则抗炎、营养神经、活血化瘀、自由基捕获剂的使用、高压氧等; 4、预后可能不佳,本人有位患者与楼主这位患者情况差不多,但CT及MR未见梗塞灶,目前治疗2个月,仍处于昏迷状态(E2V1M4)。
sharp1900b2009-06-04 07:07:01
左顶枕区硬膜外血肿并脑疝,手术后出现颅内积气,硬膜下积液,并发脑梗塞,现迁延性昏迷,治疗上还有什么特殊的吗?这段时间的治疗方向有2个,一个是促醒,一个是防止卧床并发症的出现。
---柳叶刀2009-06-04 09:52:17
试用一下安宫牛黄丸促醒,我们有一例昏迷12天连用3粒后逐渐清醒的,现在生活能自己 理
寸头2009-06-04 23:09:58
这种病人为什么入院2小时再手术呢?应该急诊室直接送手术室,先钻孔减压。而且脑疝了脱水剂没用!脑梗塞了治疗预后肯定差了。
shikuanmi2009-06-05 16:45:13
左顶部巨大硬膜外血肿,脑疝,继发性脑干损伤,术后外伤性脑梗塞 同意7楼观点,处理上有点问题。 这样的病人,一入科就应该马上床边钻孔,以吸引器吸入部分血肿,然后才入手术室开瓣清除血肿,经过这样的处理,常可使散大的瞳孔回缩,减脑干受压引起的继发损伤。 术后应该马上复查CT啊,为什么要等到第三天?长时间脑疝的病人特别容易继发脑梗,还有对侧有没有继发出血,也是要马上了解的,所以术后应该马上复查。 从术后第三天的片子上看,你好象把硬膜原位缝合了,并没有做扩大成形,因此减压效果不好,中线仍然有点偏,颅内有积气,脑干上似有低密度灶,周围水肿明显,说明脑干继发伤较重。 长时间脑疝,术后易继发脑梗,怎么预防?我的经验是术中千万不能低血压,上了台一定要向麻师交代,术后持续应用脑血管扩张剂,比如尼莫地平,持续泵注,一般2ml/h24小时维持,副作用是低血压,所以要根据血压调整速度,我觉得还有用的。还有猛男术后静滴尿激酶预防,也是有用的,但是比较冒险,我不敢用。 这个病人现在的情况没有提供,昏迷程度?肢体反应?但我觉得,好好处理,还是会醒的,不要失掉信心。提点意见供参考: 1、早期高压氧疗 2、大剂量纳洛酮持续泵注:0.3mg/Kg用3天,后4.8mg/天维持。安宫牛黄丸也是可以考虑的,理论上应该有用,我没用过,不敢说。 3、扩血管,活血化瘀,防止肺部感染、应激性溃疡、高糖高渗、电解质紊乱,加强营养支持(白蛋白太贵,血浆是个好东东,有条件可以多输点,第天或隔天200ml)。 希望你的病人能早日醒来
42111512009-06-06 09:11:34
谢谢指点,脱水剂在术前\术中、术后都在用,术后第7日用的尼莫地平,现在患者呈浅昏迷状,对刺激有反应,四肢呈屈曲状,双肺散在痰鸣音,已给予气管切开,现在患者出现顽固性呃逆,给予氯丙秦25MG,肌注,可缓减,请给予指点
shikuanmi2009-06-06 09:39:32
顽固性呃逆要注意消化道应激性溃疡,可抽胃液看看是否为咖啡样,如果没有,则为中枢性,可试试胃复安,10mg iv q6h,我试过,效果挺好. 从术后7天的CT看,脱水药可以减了. 现在可能肺部感染要起来了,及时作痰培养,营养支持很重要
42111512009-06-06 15:57:44
谢谢,患者继往有慢性气管炎,现在已经有肺部感染,气管套管吸出大量白色粘痰,吸痰后呃逆减轻,是否为气道痉挛?
芋头2009-06-06 16:11:49
应该行高压氧治疗了,还有针灸催醒。哎!终究效果不好。
NNJIE2009-06-06 16:18:38
顽固性呃逆试试氯丙嗪注射液少量滴鼻,当时就能见效! 痰多,气管内滴入生理盐水+氨溴索、雾化、翻身排背,加强护理; 有条件气管镜吸痰,次数不能多。
42111512009-06-07 10:45:11
现在给安宫牛黄丸治疗,仍昏迷,我们没有高压氧仓,患者双肺闻喘鸣音,给予联合抗生素青霉素类+沙星类,各位还有什么高见,谢谢:loveliness: :)
42111512009-06-07 10:46:13
:kiss: 现在给安宫牛黄丸治疗,仍昏迷,我们没有高压氧仓,患者双肺闻喘鸣音,给予联合抗生素青霉素类+沙星类,各位还有什么高见,谢谢:loveliness: :)
shikuanmi2009-06-08 11:00:58
有肺部感染了,也不好做高压氧,下次碰到估计知时间内醒不来的病人,还是早点做气切的好。 双肺有喘鸣音,是有气道痉挛,可以用喘定,便宜又好用,副作用小,没有的话那就只能用氨茶碱类。 静脉应用氨溴索,多做雾化,翻身拍背后加强吸痰。 痰白色,阴性菌的可能性大一些,每个医院的菌群耐药都不一样,用药看你的经验,当然还行反复做痰培养指导用药。青霉素类中哌拉西林-他唑巴坦、美洛西林舒巴坦效果不错,喹诺酮类现在耐药很强,感觉不在好用,还可以试试氨基糖甙娄,丁卡、依替米星感觉都还行。
功能神经外科2009-06-08 21:20:43
应该行高压氧治疗,我们建议早期应用钠洛同,现在这个时候用也没有用了,可以试一下DBS

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