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阑尾炎
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治疗一例中下腹痛3天的战士!

发布时间:2006-07-31发布者:电量低,充电中

【一般资料】 男性,18岁,战士 【主诉】 中下腹痛9天。 【现病史】 患者于9天前无明显诱因出现中下腹痛,右侧为重,无放射,无恶心呕吐,无发热,无里急后重,5天起排柏油便,每日2~4次,量不多。 【查体】 一般情况尚可,T:36.7;P:84次/分,R:14次/分,BP:118/64mmHg,表浅淋巴结无肿大,心肺正常,腹部平软,右下腹压痛,无反跳痛肌紧张,肠音正常,下肢不肿。Hb108g/l,WBC5.1,GR75%,ALB32g/l。胸片、心电图正常。入院后止血对症,排血便停止,但进食差,呕吐,呕吐胃内容物,高热,40度,热前无寒战,静点先锋加巴曲亭无改善。入院一周,一直发热,一周后查体,腹部略柔韧,右下腹压痛,无反跳痛。用解热镇痛药,降下一会儿又再次升高。所用抗菌药无效,结核试验及OT试验阴性,补液对症营养支持血常规。因病情较重,转往上级医院,前几天回报了一些检查结果:结核试验(—),胃镜正常,肠镜示:升结肠至脾曲黏膜充血,可见多个溃疡面,回盲部可见3*2.5cm大小隆起,质软(可能已送病理),腹部超声正常,超声及外科会诊出外阑尾炎。 【最后诊断】 1、急性弥漫性腹膜炎2、肠结核并穿孔这个结果是大部分人没有预料到的,包括现在患者所住的这个三甲医院的肠镜室、消化外科的主任们,在病理结果没有出来之前,也倾向于溃疡性结肠炎或克隆恩病,只有普内科的主任看了肠镜检查时的片子,大手一挥:结核!!厉害也!!!高人,不服不行。其实也好分析,想当初排除结核只是因为患者没有明显的结核中毒症状,没有其它部位的结核灶,这两点就让我们否定了肠结核,但患者出现腹水后就应该想到肠结核了,因为结核性腹水占腹水中大部分,加之肠镜检查时淋巴细胞浸润,更应该高度怀疑。 【诊断依据】 1、青年男性,中下腹疼痛,以右下腹为重2、伴发热、便血、柏油样便  3、查体:腹部柔纫感,右下腹压痛 4、抗生素治疗无效5、腹水检查提示结核(这个具体结果我不太清楚,听经治军医这么讲的)6、肠镜示:炎性改变,淋巴细胞浸润7、病理结果:结核(这个是刚打电话问的,没有描述),这一点至关重要,也是诊断的金标准,不过来得迟了些。因为没有及时运用抗结核药,导致病情急剧恶化,最终穿孔,想想应该属溃疡型肠结核吧。肠结核患者首先有其它部分的结核病灶,原发性的肠结核较少见,这个是令人最想不通的。

专家指导
风中的我2006-07-31 20:46:17
我认为主要考虑以下几种: 1、回盲部肿瘤 2、淋巴瘤 3、结肠炎 4、肠息肉 诊断还是要等结肠镜活检结果,另外可以做CT有助于论断。
首席品味人生2006-07-31 20:57:23
关注中……
南方的狼2006-07-31 21:25:02
首先要考虑回盲部肿瘤, 其次要考虑克罗恩病. 确诊靠病检. 不用再做什么检查了, 等病检结果就可以了.
黄药师1012006-07-31 23:16:26
1克隆恩病 2淋巴瘤 3肠结核 进一步CT检查,肿瘤标志物,血培养,骨穿
wrh2006-07-31 23:32:33
有可能是 回盲部肿瘤合并阑尾炎 由于肿瘤引起肠内容物滞积反流 阑尾引流不畅或者肠道内粪便造成阑尾腔内梗阻 导致阑尾发生炎症 诊断要做病理活检
电量低,充电中2006-08-01 08:30:57
原帖由 扎西 于 2006-7-31 17:14 发表 主诉:中下腹痛9天。 男性,18岁,战士 现病史:患者于9天前无明显诱因出现中下腹痛,右侧为重,无放射,无恶心呕吐,无发热,无里急后重,5天起排柏油便,每日2~4次,量不多。查体:一般情况尚可,T:36.7;P ... 这个病号是前不久我在门诊上收的,最开始以“急性肠炎”收入院,我们用了庆大、甲硝唑静滴3天消炎治疗,巴曲亭止血,后查OB(-),但腹痛的症状不缓解,患者的血像一直不高,大便查寄生虫是送人民医院检查的,回报结果(-),最后改用头曲、左氧,3天后无好转,回过头来,再分析一下这个病号,觉得一般性肠炎的可能性不大,应该考虑结核、溃结的可能,这两样检查我们单位作不了,转往上级医院。从打听的结果来看,结核菌素试验(-),患者无原发性肺结核表现,肠结核的可能性不大;第二,溃结?肠镜支持,只能等病理结果。
使用默认2006-08-01 08:46:12
就是溃疡性结肠炎吧?!
电量低,充电中2006-08-01 12:37:49
原帖由 南方的狼 于 2006-7-31 21:25 发表 首先要考虑回盲部肿瘤, 其次要考虑克罗恩病. 确诊靠病检. 不用再做什么检查了, 等病检结果就可以了. 因为患者是入伍不到2年的战士,入全前经过严格的查体,加之患者的一般情况还可以,所以个人觉得肿瘤的可能性不是太大,活检、病理是金标准,估计明天能得到结果。
电量低,充电中2006-08-01 12:42:50
原帖由 wrh 于 2006-7-31 23:32 发表 有可能是 回盲部肿瘤合并阑尾炎 由于肿瘤引起肠内容物滞积反流 阑尾引流不畅或者肠道内粪便造成阑尾腔内梗阻 导致阑尾发生炎症 诊断要做病理活检 肿瘤的可能性不大,原因见我的上一个回复,阑尾炎 的可能性也不大,因为出现腹痛时就已经行抗炎治疗,症状无缓解,反而加重,阑尾炎患者出现血便的机率不是太大。 感谢您积极参与讨论。
电量低,充电中2006-08-01 12:46:00
原帖由 黄药师101 于 2006-7-31 23:16 发表 1克隆恩病 2淋巴瘤 3肠结核 进一步CT检查,肿瘤标志物,血培养,骨穿 药师考虑的这几个诊断,也是该患者最有可能的诊断,我个人更倾向于溃结和肠结核。花花送上。
花落山庄2006-08-01 12:57:47
感谢扎西提供原创病例,继续关注中~~ 我们先复习一下有关知识(转贴) 溃疡性结肠炎(UC) 一、诊断标准 1. 临床表现:有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 2. 结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:①粘膜血管纹理模糊、紊乱,充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡;③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。 3. 钡剂灌肠检查:主要改变为:①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变;② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。 4. 粘膜病理学检查:有活动期和缓解期的不同表现。 活动期:①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;②隐窝有急性炎症细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;③隐窝上皮增生,杯状细胞减少;④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期:①中性粒细胞消失,慢性炎症细胞减少;②隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;③腺上皮与粘膜肌层间隙增大;④潘氏细胞化生。 5. 手术切除标本病理检查:可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断UC。 1.根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和(或)粘膜活检支持,可诊断本病。   2.根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项,可诊断本病。   3.临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者,也可临床拟诊本病,并观察发作情况。   4.临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者,应列为"疑诊"随访。   5.初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,可随访3~6个月,观察发作情况。 一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 1. 临床类型:可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作;暴发型指症状严重伴全身中毒性症状,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外,各型可相互转化。 2. 临床严重程度:可分为轻度、中度和重度。轻度:患者腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,血沉正常;中度:介于轻度和重度之间;重度:腹泻每日6次以上,明显粘液血便,体温>37.5℃,脉搏>90次/分,血红蛋白(Hb)30mm/h。 3. 病变范围:可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。 4. 病情分期:可分为活动期和缓解期。 5. 肠外表现及并发症:肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。 二、诊断步骤 根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。 1. 大便常规和培养不少于3次。根据流行病学特点,为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查。 2. 结肠镜检查,兼做活检。暴发型患者宜暂缓检查。 3.钡剂灌肠检查可酌情使用。 4.常规实验室检查,如血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等,有助于确定疾病的严重程度和活动度。 个人认为肿瘤可能性不大。 期待病检结果
电量低,充电中2006-08-01 16:46:13
刚打电话,病理结果已回:取材处为炎性改变,淋巴细胞浸润,因为是病人陪护问的,没有具体说明是什么性质。 另外,患者出现腹水。已行腹穿,腹水化验结果未报。 讨论: 1、炎性改变,淋巴细胞浸润能说明什么? 2、患者的诊断及依据? 3、治疗原则?
pxg2006-08-01 16:58:32
在考虑以上所说的外,我还要考虑是否为肠伤寒..
0小小医生02006-08-01 17:11:11
几天没上都让人坐沙发了,不过我也要说几点: 上面说是解柏油样便,我们都知道解柏油样便是因为上消化道出血经过了胃酸的消化后引起的,应该说出血的位置较高,如是在结肠的出血应该是黑便吧,还查隐血也是阴性。 第二是高热的问题,最高温度达40.0℃,住院一周一直发热,查白细胞正常。按道理说烧这么高应该是感染性的多,但抗生素治疗效果不是很好。不知复查过血象没有?如还是正常的话就要考虑结核与克隆氏病,溃疡性结肠炎了。 第三是结肠镜的检查:可见多个溃疡面,回盲部并见一个3×2.5CM大小质软的隆起。从这个检查来看诊断为“溃疡性结肠炎”应该不成问题。但是这个隆起有人认为是要考虑“肠肿瘤”,我认为患者这么年轻可不考虑,我认为这个隆起最多的就是“肠息肉”了,它也可引起出血与感染。病理结果已经回来了是炎细胞改变,有淋巴细胞浸润,虽然是炎性的但有淋巴细胞浸润就要考虑“肠结核”了,最后有腹水了,虽然不知是渗出性还是漏出性的,但我认为渗出性的居多。现在看来诊断“肠结核”的可能性是更大了
xixlonggg2006-08-01 17:46:35
我猜下:是肉芽组织形式的溃疡出血..???

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