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慢性肝炎
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慢性肝炎如何鉴别诊断?

       中医诊断:

  (1)湿热中阻证:临床表现为胁胀脘闷,恶心厌油,纳呆,身目发黄而色泽鲜明,尿黄,口粘口苦,大便粘滞秽臭或先干后溏,口渴欲饮或饮而不多,肢体困重,倦怠乏力,舌苔黄腻,脉象弦数或弦滑数。

  主证:①身目发黄,色泽鲜明;②苔黄腻。

  次证:①恶心,厌油,纳呆;②胁胀脘闷;③尿黄。

  辨证要求:具备主证①、②者,即属本证。具备主证②及次证三项中的任何两项者,即属本证。具备主证①及次证①、②者,即属本证。

  (2)肝郁脾虚证;临床表现为胁肋胀满疼痛,胸闷太息,精神抑郁,性情急躁,纳食减少,口淡乏味,脘痞腹胀,午后为甚,少气懒言,四肢倦怠,面色萎黄,大便溏泄或食谷不化,每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重,舌质淡有齿痕,苔白,脉沉弦。

  主证:①胁肋胀满;②腹胀便溏。

  次证:①抑郁烦闷;②身倦乏力;③舌淡有齿痕。

  辨证要求:具备主证①、②者,即属本证。具备主证①及次证②、③两项者,即属本证。具备主证②及次证①者,即属本证。

  (3)肝肾阴虚证:临床表现为右胁隐痛,腰膝酸软,四肢拘急,筋惕肉跳,头晕目眩,耳鸣如蝉,两目干涩,口燥咽干,失眠多梦,潮热或五心烦热。形体消瘦,面色黛黑,毛发不荣,牙龈出血,鼻衄,男子遗精,女子经少或经闭、舌体瘦,舌质红、少津,有裂纹,花剥苔或少苔,或舌红无苔,脉细数无力。

  主证:①头晕目涩;②腰膝酸软;③舌红少津。

  次证:①五心烦热;②少寐多梦;③胁肋隐痛,遇劳加重;④脉细数。

  辨证要求:具备主证①、②、③者,即属本证。

  具备主证三项中的任何两项及次证四项中的任何两项者,即属本证。具备主证三项中的任何一项及次证四项中的任何三项者,即属本证。具备次证①、②、③、④者,即属本证。

  (4)瘀血阻络证:临床表现为面色晦暗,或见赤缕红丝,两胁刺痛,肝脾肿大,质地较硬,蜘蛛肝掌,妇女行经腹痛,经血色暗有块,舌质暗或有瘀斑,脉沉细涩。

  主证:①面色晦暗或赤缕红丝;②肝脾肿大,质地较硬。

  次证:①舌质暗或有瘀斑;②肝掌,蜘蛛痣;③两胁刺痛;④女子行经腹痛或经色暗红有块。

  辨证要求:具备主证①、②项者,即属本证。具备主证及次证各一项者,即属本证。具备次证①、②、③项者;女子具备次证①、②、③项中的两项及第④项者,即属本证。

  (5)脾肾阳虚证:临床表现为畏寒喜暖,四肢不温,精神疲倦,面色不华或晦黄,少腹腰膝冷痛,食少脘痞,腹胀便溏或晨泄,完谷不化,甚则滑泄失禁,小便不利或余沥不尽或尿频失禁,下肢或全身浮肿,甚则水膨,阴囊湿冷或阳屡,舌淡胖有齿痕,苔白腻或滑,脉沉细弱或沉迟。 、

  主证:①畏寒肢冷;②神疲脉弱;

  次证:①少腹腰膝冷痛:②食少便溏,甚至晨泄;③下肢浮肿;④阴囊湿冷或阳痿。

  辨证要求:具备主证①、②者,即属本证。具备主证①或②及次证四项中的任何两项者,即属本证。具备次证①、②、③项;男子具备次证①、②、③项中的两项及第④者,即属本证。

  特殊见症:慢性肝炎有些特殊见症,能反映脏腑“肝”的某些实质性改变。重视这些特殊见症有助于加强针对性治疗,兹举2~3则如下。

  ①爪甲枯裂:“肝主筋,其华在爪”,有此症者提示肝阴不足。

  ②咽干喜唾涎沫:本症在慢性肝炎极为常见。此为脾虚津液不能上承,故咽干,但又有湿邪中阻,故喜唾涎沫。

  ③胃脘振水声:60%以上的慢性肝炎有此症。即心下有留饮,属肺、脾、肾三脏俱虚,常伴有腰冷沉重、肩背酸痛。

  ④黄腻苔:黄腻苔在慢性肝炎很常见,不属特殊见症。但对黄腻苔的治疗则常有误,因黄腻苔主里湿热证,故一见黄腻苔则以湿热论治,用苦寒之品。肝炎是感受六 yin之邪所致,病程早期以湿热为主,由于失治、误治或身体素质等因素,致使湿邪留滞,日久化火,灼伤阴液,导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁,木郁克土,脾虚失运,造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿,主要是内生。但因受累脏腑及病变程度不同、湿邪停滞部位各异,临床表现亦有区别。有的为留饮,有的寒聚成痰;有的与时令相应;也有湿困脾阳久而导致脾胃虚寒,湿久化热。湿与热结成为湿热,客观上表现为黄腻苔,但该是脏腑功能失调的病理产物,是标而不是本。因此应在辨证基础上,弄清黄腻苔病因,而不宜尽用苦寒清泻之品。

西医诊断依据:

(1)慢性乙型肝炎:临床符合慢性肝炎,并有一项HBV感染标志阳性。慢性HBsAg携带者,无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上,这种病人,尤其是HBeAg或抗-HBe阳性者,肝活检证明90%以上有慢性肝炎病变,一旦过劳、大量饮酒或身患其它重病均可导致肝炎急性发作,临床常诊断为急性肝炎,但肝活检均为慢性肝炎。(2)慢性丙型肝炎:临床符合慢性肝炎,血清抗-HCV、血清及(或)肝内HCVRNA阳性。(3)慢性丁型肝炎:临床符合慢性肝炎,血清抗-HDVIgG持续阳性,HDVRNA持续阳性,肝内HDVRNA及(或)HDAg阳性。因HDV为缺陷病毒,依赖HBsAg才能复制,所以单独慢性丁型肝炎少见,大多为HBV-HDV重叠感染的慢性肝炎。

  西医鉴别诊断:

      对慢性肝炎有乙、丙、丁型肝炎病毒标志阳性者,诊断并不困难,但有两点需要鉴别。

  (1)脂肪肝:由于经济条件好转,生活改善,特别是长期大量饮酒,临床上常有肝区不适、肝掌、肝脏肿大,长期单项ALT升高者,肝炎病毒标记物阴性,肝活检大多为脂肪肝。

  (2)肝炎合并脂肪肝:慢性肝炎病人由于过分强调高营养,加之活动少,故常有肝炎合并脂肪肝。若慢性肝炎,身体肥胖,血脂高于正常,肝脏明显肿大,宜通过肝活检确诊。


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