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慢性肾功能衰竭
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慢性肾功能衰竭的治疗方法有哪些?

  西医治疗:

      慢性肾功能不全治疗原则是阻止肾功能进一步恶化,去除诱因,调整饮食,防治感染,纠正水、电解质和酸碱失衡,解除或减轻症状、防治并发症和替代治疗等。

  (1)去除可逆因素:包括一些患者原发病经适当治疗后肾功能可得到一定程度改善或停止恶化。积极防治前述诱发肾功能恶化的因素,是保护肾功能的重要措施。

  (2)饮食营养:低蛋白饮食可以延缓肾功能恶化,减轻尿毒症症状。传统主张较晚期肾衰患者蛋白摄入量20—25g/d(每日0.3—0.6g/kg体重),并以高生物效价的动物蛋白为主,如蛋、乳品、鱼、肉等,对植物性蛋白如谷物等应予限制。蛋白质的实际给量应根据肾功能、营养状况;有无蛋白丢失(如蛋白尿和透析丢失量等)及蛋白消耗(如感染等)情况决定;儿童应适当增加,必要时应计算氮平衡。可给予必需氨基酸或必需氨基酸的对应α酮酸。同时保证足够热量(每日146.3J/kg体重)及维生素,避免高钾食物(如红枣、鲜蘑菇、榨菜、卷心菜、柑橘、柠檬、香蕉等)和高磷(500—900mg/d)饮食,酌情补充微量元素。有高血压和水肿者宜限制钠摄入量。

  (3)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱:失水宜分次适量补充葡萄糖盐水。体液潴留时给予利尿剂,除非有严重容量依赖性高血压或心衰,否则钠盐限制不宜过严。低钠血症除稀释性外,多同时伴失水、低氯血症,可适量给予复方氯化钠液或葡萄糖盐水。低钾血症时应根据体内缺钾程度酌情补钾盐;高钾血症常有致命危险,除去除诱因外,应根据高钾血症的严重程度和机体对容量扩张的耐受情况,给予克分子乳酸钠60—20Oml或5%NaHCO3 250ml、10%葡萄糖酸钙10—20ml或5%氯化钙10—20ml、胰岛素高渗葡萄糖液,以及静注大剂量呋塞米(速尿)或布美他尼(丁尿胺)等。低钙血症可服乳酸钙或葡萄糖酸钙10—20ml。高磷血症除限制磷的摄入量外,可口服磷结合剂如碳酸钙等。代谢性酸中毒,轻症可口服碳酸氢钠,重者静脉补充碱剂,但应注意防止钠盐量和容量增加的不良影响。严重水、电解质和酸碱失衡应作紧急透析,以挽救生命。

  (4)利尿:对较早期患者,应用排钾利尿剂,可促进机体排水、排钠、排钾,并有助于维持水、电解质平衡,纠正高血压和心衰等,且可使血氮质水平有一定程度的下降,但对晚期患者无效。噻嗪类利尿剂在肾衰时不宜使用,故常用襻利尿剂如呋塞米和布美他尼等,氨苯蝶啶和螺内酯(安体舒通)引起K+潴留。

  (5)降压:控制高血压是保护肾功能的重要措施。对容量依赖型高血压应限制水钠摄入。对轻中度患者可加用利尿药,必要时加用降压药。后者常选不降低肾血流量和不增加肾素活性者为宜。可逐渐增加剂量或加药,但应避免血压下降过快,减少肾灌注。常用药物如硝苯地平(硝苯吡啶)、哌唑嗪、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、可乐定、甲基多巴、米诺地尔(敏乐啶)等;对于肾素依赖型高血压,常用普萘洛尔(心得安)和卡托普利(巯甲丙脯氨酸),后者可引起高血钾,应注意。对于高血压危象者,可静脉滴注硝普钠、酚妥拉明(苄胺唑啉)等,严重钠、水潴留者可行单纯超滤或序贯透析等血液净化疗法。对极少数严重肾素依赖型高血压者经积极治疗后仍无改善甚或继续恶化,可摘除双肾,继以血液透析维持生命,然后作肾移植

  (6)心力衰竭:除限制水钠摄入及强心、利尿降压治疗外,必要时可行透析治疗。洋地黄制剂治疗时,应按肾衰程度适当减量,并保持适当血钾浓度,以减少毒性作用。

  (7)心律失常:去除诱因如低钾或高钾血症等,必要时予抗心律失常药物治疗,高度及完全房室传导阻滞者也可安装临时心脏起搏器。充分的血液净化治疗常可防治心律失常。对并发冠状动脉粥样硬化性心脏病者的心律失常,应按冠心病治疗。

  (8)心包炎:大部分患者对透析,尤其是血液滤过治疗反应较佳,可使心包积液消失。少数透析无效者,其发病可能与容量过多无关,而与病毒感染或变态反应等有关,应予抗病毒或抗变态反应治疗,部分血透患者出现血性心包积液时,应注意调整肝素剂量或用体外肝素法,以减少心包填塞危险性。吲哚美辛(消炎痛)及糖皮质激素能减轻症状,但不能减少心包积液,防止心包填塞及缩窄性心包炎。心包内注射不易吸收的糖皮质激素如曲安西龙(去炎松),可减轻症状。当出现急性心包填塞,持续或逐渐增多的心包积液及缩窄性心包炎时,应考虑手术

  治疗。手术方法有心包穿刺排液或引流、心包开窗术及全心包切除术等。

  (9)贫血:红细胞生成素治疗效果显著,起始剂量50—l00U/kg体重,每周3次,皮下或静脉注射,待血球压积升至30%时减量,并维持在此水平左右,治疗期间应注意血压升高和凝血增加。有铁、叶酸、维生素B12等缺乏时,应予补充。严重贫血者可少量多次输血。

  (10)蛋白质同化激素的应用:有促进蛋白质合成,减少分解作用,可减少氮质潴留;并有促进骨髓干细胞增殖而改善贫血。常用丙酸睾丸素或苯丙酸诺龙等。但长期应用有明显肝毒性,并有引起女性男性化和男性前列腺肥大等副作用,现因疗效有限和不良反应较大已少用。

  (11)防治肾性骨病:除控制磷摄入,补充钙剂外,对严重高磷者可加用磷结合剂。对软骨病和严重继发性甲状旁腺功能亢进者,还可加用活性维生素D。常用的有1,25-二羟维生素D3(罗钙全)0.25—1.0μg/d。活性维生素D治疗前应首先降低血磷,并在治疗中避免高钙血症或钙磷乘积过高,以防止转移性钙化和维生素D中毒。如经上述治疗后,甲状旁腺功能亢进症状仍无明显改善,可行甲状旁腺次全切除术。

  (12)其他对症治疗:恶心和呕吐可予甲氧氯普胺(胃复安)或氯丙嗪口服或肌注,皮肤瘙痒,除充分透析外,可予皮肤润滑剂或抗组胺药等;神经精神症状,如烦躁可予镇静剂,抽搐可予地西泮(安定)、苯妥英钠等。

  (13)血液净化疗法:即用人工方法替代肾脏功能,清除体内代谢产物,净化血液,借以维持机体内环境平衡。治疗慢性肾功能衰竭主要应用血液透析、血液滤过、腹膜透析和口服胃肠透析等。应用的指征是:①血尿素氮>37.7mmol/L(100mg/dl)。②血肌酐>707.2μmol/L(8mg/dl)。③内生肌酐清除率<10ml/min。④充血性心力衰竭经常规保守治疗无效或有尿毒症性心包炎者。⑤难以控制的高磷血症,并有转移性软组织钙沉着者。⑥明显神经系统表现。⑦尿毒症患者需施行手术,估计血液净化治疗可提高手术耐受能力,减少并发症。临床上决定是否施行血液净化治疗及其方法的选择,应根据患者具体病情综合分析。过早施行血液净化治疗固然没有必要,但在肾外脏器受到明显损害或全身情况恶化时,应及时施行,可明显提高存活率,延长生存时间,提高生活质量。

  (14)肾移植:肾移植是慢性肾功能衰竭有效的生物替代疗法。目前已开展的有同种异体亲属肾或尸体肾移植,异种间肾移植虽有报道,但还未成熟,70年代以来,组织相容性配型技术和免疫抑制治疗方法的进步已使患者生存率有显著提高。

  (15)药物的选择和应用:慢性肾衰时,一些原来由肾脏排泄或代谢的药物其灭活、清除减少,同时组织对一些药物的耐受性也降低,易出现药物的不良反应。因此,必须充分了解各种药物在体内的代谢排泄途径及其毒副作用,并根据肾功能损害程度选择药物和调整剂量。对氨基糖甙类抗生素及多粘菌素等肾毒性药物,应特别慎用或避免应用。在内生肌酐清除率<20ml/min,不宜使用磺胺类、呋喃妥因(呋喃坦啶)、氢氯噻嗪、甘露醇、汞利尿剂和水杨酸类药物。另外,不少药物尤其是分子量较小或蛋白结合率较低的药物,可经透析清除,必须在透析当天适宜加大剂量或于透析后补充剂量。慢性肾功能衰竭时可依据肾功能损害程度或测定药物动力学参数决定所选用药物的剂量或给药时间间隔,以保持有效治疗血浓度和减少药物毒副反应。


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