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脑萎缩
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双眼睑下垂,乏力7月

发布时间:2010-11-30发布者:一仙天使的泪

【主诉】 患者XX,男性,70岁,以“双眼睑下垂,乏力7月”为主诉, 【现病史】 由门诊拟"1.腔隙性脑梗塞;2.脑动脉硬化3.高血压病"于2006年7月12日11:40时收住入院。 【病例特点】 :1、老年男性患者,慢性病程;2、患者7月前因“高血压病、脑梗塞”于“XX医科大学附属协和医院”住院治疗期间出现双眼睁眼无力,双眼睑下垂,四肢乏力,下肢为甚,站立时颤抖,但尚能步行。无力症状于劳累及午后、夜间加重。休息及晨起后减轻。伴头晕、耳鸣。无肢体麻木。无神志不清,四肢抽搐。无肌肉萎缩,疼痛。无肌肉不自主颤动。无吞咽困难,无呼吸不顺。无关节酸痛,无晨僵,无关节肿大、变形。无视力下降。无视物旋转、耳聋。无发热、心烦、无明显消瘦。该院诊断为“重症肌无力待排”未予治疗出院。3月前患者无力症状加重,下肢为甚,仅能步行10米,今为求进一步诊疗,由门诊拟上述诊断收住入院。辰下:神清,双睑下垂,四肢无力,以双下肢明显,晨轻暮重,站立时下肢颤抖,头晕,喜食稀饭,口干,夜寐尚安。排尿不畅,无尿频、尿急、尿痛。大便调。3、既往:自述“高血压病”病史1年,最高血压“220/?mmHg”服用“安内真5mg,qd”治疗。半年前出现左上肢无力,至XX协和医院治疗诊断为“右侧额叶及左侧顶叶、双侧基底节区脑梗塞”经治,左上肢无力好转。住院期间诊断“高血压性心脏病、冠心病、空腹血糖受损、高脂血症、动脉硬化、颈椎病”。 【既往史】 否认“甲亢、糖尿病”病史,吸烟30余年,每日1包。不嗜酒;否认药物、食物过敏史。 【体格检查】 :T:36.3℃P:65次/分R:18次/分BP:160/65mmHg神志清楚,营养中等,形体消瘦,语声偏低,气息平顺,查体合作,对答切题,扶送入院。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点,左下腹及右胸部分别可见直径约1cm大小黑痣。高出皮肤,右胸部黑痣有疼痛,无压痛。颈部、锁骨上、腋窝下、腹股沟等处浅表淋巴结未触及。舌质暗红,前部苔少,后部苔黄腻,脉细弦。头颅大小如常,巩膜无黄染,结膜无充血,口唇无紫绀,咽部无充血,颈软,颈静脉无怒张,双侧甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心率65次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未见异常。双下肢无凹陷性浮肿。神经系统体征:神志清楚,无失语及构音障碍,记忆力、计算力、理解力、定向力正常。双侧眼球各项活动正常,左向凝视时出现复视。双眼睑下垂,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。双耳听力粗测正常。双侧额纹、鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射存在,饮水无呛咳。转颈、耸肩有力。颈软,Kernigsign阴性。双侧上肢肌力5-级,双下肢肌力4级,双侧肢体肌张力正常,双侧肱二、三头肌肌腱反射正常,右侧膝、踝反射较左侧减弱,双侧Hoffmannsign、Babinskisign、Chaddocksign、Oppenheimsign、Gordonsign均阴性。双侧肢体痛、触觉减退。双侧髌阵挛、踝阵挛阴性,双侧指鼻试验、跟膝胫试验阴性。疲劳试验阳性。 【辅助检查】 :2005-12-26XX协和医院,头颅MR(47395):1.动脉硬化性脑白质改变2.右侧额叶左侧顶叶及双侧基底节区多发软化灶3.脑萎缩4.双侧筛窦慢性炎症。2006-7-12:本院血常规:未见明显异常。急诊八项:GLU:7.46mmol/L,余项未见异常。

专家指导
刘鲁鲁2010-12-01 20:24:06
重症肌无力的可能性还是比较大的;眼睑下垂、双下肢无力有晨轻幕重;疲劳试验阳性;病程缓慢进展;左向凝视有复视;不能排除脑干脑炎及格林巴利,建议查腰穿、肌电图、免疫指标等;新斯的明试验
似水年华2010-12-01 22:55:15
同意楼上的说法,尽快检查、明确诊断,待后续消息。
刘鲁鲁2010-12-06 15:10:53
此病例有没结果啊,好想知道

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