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盆腔炎
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盆腔炎如何鉴别诊断?

  盆腔炎诊断

  根据病史 症状、体征及实验室检查可做出初步诊断。由于盆腔炎性疾病的临床表现差异较大,临床诊断准确性不高(与腹腔镜相比,阳性预测值为65%~90%)。理想的盆腔炎性疾病诊断标准既要敏感性高,能发现轻微病例,又要特异性强避免非炎症患者应用抗生素。但目前尚无单一的病史、体征或实验室检查,既敏感又特异。由于临床正确诊断盆腔炎性疾病比较困难,而延误诊断又导致盆腔炎性疾病后遗症的产生。2006年美国疾病控制中心(CDC)推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准(表28-1)旨在提高对盆腔炎性疾病的认识,对可疑患者做进一步评价,及时治疗,减少后遗症的发生。

  表28-1 盆腔炎性疾病的诊断标准(2006年美国CDC诊断标准)


  最低诊断标准提示性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群若出现下腹痛,并可排除其他引起下腹痛的原因,妇科检查符合最低诊断标准,即可给予经验性抗生素治疗。

  附加标准可增加诊断的特异性,多数盆腔炎性疾病患者有宫颈黏液脓性分泌物,或阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片中见到白细胞,若宫颈分泌物正常并且镜下见不到白细胞,盆腔炎性疾病的诊断需慎重。

  特异标准基本可诊断盆腔炎性疾病,但由于除B型超声检查外,均为有创检查或费用较高,特异标准仅适用于一些有选择的病例,腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准包括:输卵管表面明显充血;输卵管壁水肿;输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断输卵管炎准确率高,并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养,但临床应用有一定局限性。并非所有怀疑盆腔炎性疾病的患者均能接受这一检查,对轻度输卵管炎的诊断准确性降低。此外,对单独存在的子宫内膜炎无诊断价值。

  在做出盆腔炎性疾病的诊断后,需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及核酸扩增检测病原体,虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确,但临床较实用,对明确病原体有帮助。涂片可作革兰染色,若找到淋病奈瑟菌可确诊,除查找淋病奈瑟菌外,可以根据细菌形态为选用抗生素及时提供线索;培养阳性率高,并可做药敏试验。除病原体检查外,还可根据病史(如是否为性传播疾病高危人群)、临床症状及体征特点初步判断病原体。

  盆腔炎鉴别诊断

  1.盆腔结缔组织炎:需与输卵管积脓及输卵管卵巢脓肿;阔韧带肿瘤、宫颈癌晚期等鉴别。

  2.盆腔腹膜炎:需与急性阑尾炎穿孔或肠穿孔、卵巢肿瘤蒂扭转或破裂、异位妊娠破裂、结核性腹膜炎、卵巢恶性肿瘤等鉴别。

  3.盆腔脓肿:需与盆腔积血、阑尾脓肿等鉴别。必要时作后穹窿穿刺,如抽出脓液即可确诊。

  4.盆腔淤血综合征:表现为腰骶部疼痛及小腹坠痛,向下肢放射,久站及劳累后加重。检查宫颈呈紫蓝色,但子宫及附件无异常,与盆腔炎的症状与体征不符。通过B超,盆腔静脉造影可以确诊。

  5.子宫内膜异位症:主要表现是继发渐进性痛经,伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节,即可诊断。此外,慢性盆腔炎久治无效者,应考虑有内膜异位症的可能。

  6.卵巢肿瘤:卵巢恶性肿瘤亦可表现为盆腔包块,与周围黏连、不活动,有压痛,与炎性包块易混淆。但其一般健康情况较差,病情发展迅速,疼痛为持续性,与月经周期无关。B超检查,可见腹部包块,有助于诊断。

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