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妊娠高血压综合征
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妊娠高血压综合征治疗前的注意事项更新时间:2022-10-18

(一)治疗

妊高征的发病机制复杂,其病因尚未完全阐明,因此给治疗带来了很多困难。直到今天各种治疗方案目的都是如何保证母亲安全与延长孕龄,尽可能降低胎儿和新生儿的发病率和死亡率。总的治疗原则是解痉,镇静,降压,合理扩容,疏通微循环,必要时利尿,适时终止妊娠。

1.一般性治疗 妊高征的病理改变发生在临床体征出现之前,所以早期预防、治疗、阻止病情进展是处理关键。酌情增加产前检查次数,密切注意病情变化,对孕妇进行早期的教育指导。

(1)休息:注意休息,适当减轻工作负担,保证充足的睡眠。

(2)吸氧:2次/d,每次30min。

(3)左侧卧位,其好处在于:

①可以纠正子宫右旋状态,解除子宫对腹主动脉、髂动脉的压迫,有利于改善胎盘的血液循环,利于胎儿生长。

②减少子宫对下腔静脉的压迫,使回心血量增加,尿量增多。

③回心血量增多,脑血流改善,减少脑水肿,减少抽搐发生。

(4)饮食:注意摄入足够的蛋白质、维生素、钙质和铁剂。一般不需限制食盐。长期限盐,可以引起食欲下降,电解质紊乱,尤其可引起低钠血症,造成肾素分泌增加,从而使AngⅡ增多,最终导致血压升高。

(5)严密观察,记出入量:注意体重变化,记录每天液体出入量。注意血压、脉搏、呼吸变化,监测胎儿宫内情况,定期测量宫高、腹围、胎动、胎位、胎心,了解胎盘功能,必要时,行生物物理评分,了解胎儿宫内安危。

2.解痉扩容治疗 轻度妊高征,经上述处理,病情多可缓解,但中、重度妊高征需用药物解除血管痉挛,减少血管内皮损害,改善微循环,增加胎盘灌注量。

(1)解痉药物:全身小动脉痉挛,血压升高,微循环灌注不足导致各脏器功能损害是妊高征的主要病理变化。解痉的目的是扩张痉挛的小动脉,减少血管内皮损伤,增加主要脏器如:心、脑、肝、肾及胎盘等血液供应,改善微循环,预防子痫的发生。目前,国内外解痉药物应用较多的有硫酸镁,抗胆碱药及苯妥英(苯妥英钠)。

①硫酸镁:

硫酸镁治疗妊高征的作用机制:镁离子(Mg2 )是除钾离子(K )外细胞含量最多的阳离子,且分布广,在细胞外液及骨中有很高的含量(45%在细胞内,5%在细胞外液,50%在骨骼内),调解体内多种生理功能;Mg2 是体内多种代谢反应,特别是三磷腺苷(ATP)参与的线粒体反应的辅助因子;它影响细胞膜,从而调节离子通道。(细胞膜上的Na+,K -ATPase和Mg2 -ATPase是调节Na、K、Mg、Ca的主要促进剂。Mg2 2/3呈游离状态,1/3与蛋白结合。Mg2 可以从肾小球自由滤过,但大部由肾近曲小管重吸收。正常肾功能时,4h可能排出一半,肾尿排泄量为肾小球滤过量的3%~5%。正常血清Mg2 浓度为0.75~1mmol/L,故妊娠期间肾小球滤过率增加、Mg2 尿清除率增加。血Mg2 浓度逐渐下降,至足月妊娠时为0.71±0.07mmol/L。

1906年Horn在德国首次将硫酸镁用于鞘内注射控制子痫时的抽搐,取得了满意的效果。Fischer首次用硫酸镁静脉滴注使子痫的死亡率下降,其机制可能与下列因素有关。

A.Mg2 能减慢或阻断神经肌肉间的信号传递:应用硫酸镁治疗妊高征,使血镁浓度升高,抑制甲状旁腺激素释放,增加Ca2 的肾脏排泄,从而降低血钙浓度,抑制神经肌肉接头处终板乙酰胆碱释放,阻断神经肌肉间的传导,从而使骨骼肌松弛,但也有一些学者认为,扩张血管(尤其是脑血管)、神经细胞钙通道阻滞等综合因素可能是硫酸镁治疗妊高征的作用机制。

B.Mg2 能减慢或阻断心传导系统的信号传递:硫酸镁可使妊高征患者全身血管外周阻力迅速持续降低及心排血指数增加。心脏传导时间减慢、房室结不应期延长和窦房结传导时间延长,但对早产患者未产生类似影响。

C.抑制中枢神经系统的应激性,对中枢神经细胞有麻醉作用,此作用对防止抽搐有明显关系。a.Borges认为Mg2 的作用似在脑皮质,较一般中枢神经系统的抑制作用特殊,随着血镁浓度增加,抑制运动神经的乙酰胆碱释放,减少运动神经末梢对乙酰胆碱的敏感性和其势能;b.Mg2 可阻止钙向细胞内流动,使神经细胞兴奋性降低,并使镁依赖的ATPase恢复功能,有利于钠泵转运,消除脑水肿。c.另外,硫酸镁还可以作为N-甲基右旋天冬氨酸盐(NMDA)受体阻断剂而发挥抗惊厥作用。

NMDA受体是一种兴奋性氨基酸受体,与许多神经系统疾病,如癫痫发作等有关。这种受体复合物中存在阳离子通道,阻止Ca2 通过而抑制NMDA受体活性,从而减少Ca2 依赖性突触前神经递质释放,发挥中枢性抗惊厥作用,并减少神经组织受伤。

D.使血管释放PGI2,并使其活性增强,TXA2受抑制,使血管扩张。

E.抑制平滑肌收缩,与Ca2 相互竞争,使Ca2 浓度下降,肌球蛋白的轻链激酶不能活化,从而抑制肌肉收缩。

F.Mg2 可以降低机体对血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)的敏感性。Mg2 可以通过依前列醇(前列环素)和硫前列酮(前列腺素E)的增加而刺激肾素释放,并通过细胞内Ca2 的流动而抑制醛固酮的合成,硫酸镁还可以使妊高征患者肾素活性持续降低。

G.Mg2 可以提高孕妇及胎儿的血红蛋白对氧的亲和力,改善氧代谢,增加子宫-胎盘的血流量,改善胎儿-胎盘功能。实验表明硫酸镁可使子宫动脉扩张,明显地增加子宫胎盘的血流量,也可以有效地扩张脐血管,有利于胎盘血液灌注。

②硫酸镁的用法及用量:硫酸镁在胃肠道内几乎不吸收,并有轻泻作用,因此只能肌内或静脉注射,静脉方法血浓度升高快,下降也快,肌内注射浓度上升慢,但维持时间长,一般采用二者结合的方法。因肌内注射部位疼痛,病人接受较难,故也有完全用静脉注射者。观察用硫酸镁注射后血浓度变化,用药前血镁浓度0.75mmol/L,5g硫酸镁肌内注射后血镁浓度2h达峰值1.85mmol/L,以后逐渐下降,6h接近用药前水平;5g硫酸镁以1g/h静脉输入,在输液期间,血镁浓度每小时递增5%~10%,输液停止迅速降低,因此常用的剂量是首次量10g,以后每隔6小时5g,总量为20~30g/24h。总剂量的多少要根据患者身高、体重及肾功能决定,以下是部分常用计量方案:

A.妇产科学教科书(第五版)首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖液20ml中,缓慢静脉滴入(不少于10min),继以25%硫酸镁60ml+10%葡萄糖液1000ml静脉滴入,滴速以1g/h为宜,最快不超过2g。每天用量15~20g。

B.上海医科大学妇产科医院应用硫酸镁治疗先兆子痫或子痫,首次剂量为25%硫酸镁10ml+50%葡萄糖液20ml静脉缓注,或用25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖100~200ml于1h内静脉滴入,而后将25%硫酸镁60ml+右旋糖酐-40和5%葡萄糖液1000ml,以每小时1.5~2g的速度静脉滴注,于夜间可再加用2.5~5g肌内注射,第1个24h硫酸镁的总量为20~22.5g。必要时,在第1个24h可在监护血清镁值情况下,可用30g。第2天开始,酌情决定适当减少剂量,用15g/24h即可。

C.天津医科大学总医院的经验是首次剂量为25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖100~200ml于1h内静脉滴入,而后将25%硫酸镁60ml+丹参注射液16ml+右旋糖酐-40 500ml+5%葡萄糖液或加平衡液500ml,共1000ml以每小时1.5~2g的速度静脉滴注,于夜间可再加用2.5~5g肌内注射,第1个24h硫酸镁的总量为20~25g,以后可用10~15g/24h+丹参16ml维持量即可。

D.联合治疗子痫小组推荐硫酸镁的用法为:静脉用药首次负荷剂量4~5g,在10min左右静脉注射,继之以1~2g/h维持。

硫酸镁的剂量应按病情因人而异,为安全起见,第一个24h总量最好不超过30g,以后按病情酌减。国内一般用量在20~25g/24h,国外报道用量较大,甚至高达32~36g/24h,无不良反应。

③硫酸镁的不良反应及毒性作用,用药注意事项

A.由于用药后血管舒张、血管阻力下降,周围血管供血增加,故静脉推注时,患者可出现头面部灼热感,或出现恶心呕吐,一般数分钟后消失。

B.当硫酸镁与β受体兴奋剂联合应用时,硫酸镁可加重β受体兴奋剂所致的高血糖、高胰岛素血症、低血钾和低血钙;而当硫酸镁与神经肌肉阻滞剂或钙拮抗剂联合应用时,则有可能加重神经肌肉阻滞作用,这些副作用应引起临床医师的重视。

C.正常孕妇血清中Mg2 浓度为0.75mmol/L,治疗剂量血镁浓度为2~3mmol/L,超过3mmol/L时,将出现中毒现象,5mmol/L时,深肌腱反射消失,7.5mmol/L时呼吸肌麻痹,>12.5mmol/L时可出现心跳停止。所以应用硫酸镁时既要注意使血镁达到有效浓度,又要防止由于过量而导致镁中毒。应用硫酸镁前必须检查:

a.膝腱反射必需存在,否则应立即停药。

b.呼吸>16次/分。

c.尿量>25ml/h,24h尿量>400ml,尿少提示肾功能不全。

d.硫酸镁过量时,尤其是呼吸抑制时,立即用10%葡萄糖酸钙10ml,在3min内静脉注入,钙离子可能与Mg2 争夺神经细胞上的同一受体,阻止镁离子的继续结合,从而防止中毒现象进一步加剧。

e.硫酸镁可使胎心率的变异性降低,应用时应监测胎心率变化。

f.镁作为钙的拮抗剂,影响纤维蛋白原的稳定性及血小板的稳定性,促进纤维蛋白溶解。体外试验镁可降低凝血酶原活力及Ⅱ、Ⅴ因子。镁又可抑制平滑肌收缩,因此可抑制宫缩,产时应用应注意防止产后出血

g.心肌劳损,心脏传导阻滞者禁用硫酸镁,以防引起严重的心脏抑制。

剂量及方法的选择须根据患者病情、体重、肾功能而定,体重3.6,血浆黏度>1.6,尿比重≥1.020,中心静脉压

审编医生
钱端心血管内科 主任医师 医院:中日友好医院

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帮忙看看这个妊娠高血压综合征监测系统检测报告有没有 首先这些检查指标说明有高血压的可能性,但是现在要看血压的水平具体是多少,对于血压也要进行一个动态的监测,然后在医生的指导下进行评估。