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社会获得性肺炎
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社会获得性肺炎如何鉴别诊断?

  根据患者的病史特点、临床表现、结合X线胸片上的影像,肺炎的诊断一般并不困难,但最后确诊还需排除肺部其他非炎症类疾病,尤其是要首先除外结核和肿瘤类疾病。这是因为肺结核肺部肿瘤都是临床上常见的疾病,在X线胸片上都可以表现为炎症样浸润阴影或同时并存有炎症表现,极易混淆,另一方面,肺部肿瘤,尤其是肺癌的早期诊断关系到病人的生命安危,而肺结核的诊断一经确立,就需要有计划的长期抗结核治疗,因而肺炎、肺结核和肺癌三者既常见易相互混淆,又在治疗和预后方面各自截然不同,故临床医生责任重大,必须及时审慎地作出鉴别。

  1.肺结核 浸润性肺结核或急性干酪性肺炎的症状,体征和X线表现都与一般肺炎很相似,因为它本质上也是一种炎症。因而在未明确查到致病菌之前,鉴别诊断上甚为困难。主要区别点在于肺结核病人的一般健康状况大多较差(这主要在急性干酪性肺结核病人时明显),病程较长,X线胸片上可显示病灶的特点为:新旧不一,甚至包含钙化点,好发于肺的上叶后段和下叶背段,可有播散病灶,X线随访,病灶非但不会消散,且可出现新的播散病灶或空洞。临床上肺炎一般以中下叶多发、阴影密度均匀。当然,以上差异仅供临床参考,并非绝对,在临床实际工作中,常常是在积极查找病原体的同时,即先行试验性抗感染治疗,并密切观察病情和肺部阴影的动态变化。一经查到抗酸杆菌(包括痰涂片和培养),肺结核的诊断即确立。但临床上常常有部分病人即便反复查找也难以明确病原体诊断,此时若经普通抗感染治疗无效,而临床上又高度怀疑肺结核,亦可以试验抗结核治疗的有效性来证实肺结核的存在。

  2.肺癌 据资料报道,临床上约有25%的肺癌以肺部炎症形式出现。早期肺癌或肺癌病灶本身很小而并发阻塞性肺炎时,其X线征象常易与肺炎相混淆。临床鉴别的要点在于肺癌患者一般年龄较大,常有吸烟史,有刺激性咳嗽和痰中带血,但毒性症状不明显或与X线表现不相称。反复从痰脱落细胞中查找癌细胞是经济、简便、可靠的无创性诊断方法。X线断层拍片和胸部CT检查有助于了解病灶内部的结构特点,在临床实际工作中最有帮助的则是行纤维支气管镜刷检或活检后送病理学检查。在进行有关检查的同时,也可以用抗生素进行试验性治疗,短期内复查X线胸片,若病灶久不消散,甚至扩大或出现新的炎症及肺不张,则肺癌的可能性大。不少病人即便经以上方法仍不能排除肺癌的诊断,此时可考虑剖胸探查,以免失去早期诊断肺癌的宝贵时机。

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