神经根型颈椎病如何鉴别诊断？

　　颈脊神经共有8对，并支配不同部位，因此当其受累时，视受累部位不同而症状的分布与差异较大。在临床上，以颈5～8脊神经根受累较多，故以此为重点对易混淆的伤患提出鉴别。

　　1.尺神经炎

　　(1)概述：尺神经由颈7、8和胸1脊神经参与组成。本病以高龄及肘部陈旧性损伤者为多见，其中伴有肘关节外翻畸形者发病率更高。本病易与颈8脊神经受累者相混淆(图4)。

　　(2)鉴别要点：

　　①肘后尺神经沟压痛：位于肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显的压痛，且可触及条索状的变性的尺神经。

　　②感觉障碍：其感觉障碍分布区较第8颈神经分布区为小，前臂尺侧多不波及。

　　③对手部内在肌的影响：尺神经严重受累时，常呈典型的“爪形手”(图5);腕部尺神经管的Tinel征多为阳性(图6)。主要是因为骨间肌受累，使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致，尤以环指及小指为明显。

　　④影像学改变：可参考X线平片(尺神经炎患者的颈部X线片多属阴性，但肘关节部X线片，尤其是伴有畸形者可能有阳性所见)、病史及既往史等。

　　2.正中神经受损

　　(1)概述：正中神经由颈7和胸1脊神经参与构成，其受损多因外伤或纤维管道受卡压所致，前一种因素在外伤当时即可诊断，勿需鉴别，而后者则易与第7颈脊神经根受压者相混淆，需认真鉴别。

　　(2)鉴别要点：

　　①感觉障碍：如图7所示，其感觉障碍分布区主要为背侧指端及拇、示、中指掌侧处，而前臂部则多不波及。

　　②肌力改变：手部肌力减弱，外观呈“猿手”畸形，主要是因大鱼际肌萎缩所致(图8)。

　　③自主神经症状：因正中神经中混有大量交感神经纤维，因此手部的血管、毛囊等多处于异常状态，表现为潮红、多汗等，且其疼痛常呈烧灼样痛。

　　④反射：多无影响;但当颈7脊神经受累时，肱三头肌反射可减弱或消失。

　　3.桡神经受损

　　(1)概述：桡神经系由颈5～7和胸1脊神经所组成。它在上臂位于肱骨干桡神经沟内，紧贴骨面走行，易因肱骨干骨折而受累。外伤所致的桡神经损伤易于鉴别，如系纤维粘连、局部卡压等因素所致者，则需与第6颈脊神经受累相区别。

　　(2)鉴别要点

　　①垂腕征：为桡神经受损所特有的症状，主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致。高位桡神经受累者，伸肘功能亦受影响。

　　②感觉障碍：如图9所示。其与第6颈神经受累不同的是，感觉障碍区主要为除指端以外的手背侧(拇指、食指、中指)及前臂背侧，而拇指和食指掌侧不应有障碍

　　③反射改变：多无明显影响。而颈6脊神经受累者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失(早期亢进)。

　　④其他：尚可参考病史、局部检查及X线平片所见等。

　　4.胸腔出口综合征

　　(1)概述：胸腔出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)，又称胸腔出口狭窄症，在临床上较为多见，可直接压迫臂丛下干，或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受累，以致引起上肢症状，多以感觉障碍为主，并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等。本病主要包括以下三种类型，即前斜角肌症候群、颈肋(或第7颈椎横突过长)综合征和肋锁综合征。此三者虽有区别，但均具有相似的特点，并以此与神经根型颈椎病相鉴别。

　　(2)鉴别要点：

　　①臂丛神经受累：主要为臂丛的下干，临床常表现为：自上臂尺侧向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍，以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累(图10)。

　　②胸腔出口局部体征：患侧锁骨上窝处多呈饱满状，检查时可触及条索状的前斜角肌或骨性颈肋，用拇指向深部加压时(或让患者做深吸气运动)，可诱发或加剧症状。

　　③Adson征：多属阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸气后屏住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌，略给阻力。另一手摸着患侧桡动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特殊试验。

　　④其他：包括影像学改变等。本病时，X线平片多有阳性所见，必要时做CT或MRI检查等，均有助于二者的鉴别。此外，本病压颈试验阴性，棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征，因此，二者不难鉴别。

　　5.腕管症候群

　　(1)概述：腕管症候群主要系正中神经通过腕管时受压所致，在临床上亦较多见，尤以中、老年人及腕部外伤后者多发。

　　(2)鉴别要点：

　　①手腕中部加压试验：即检查者用手压迫或用中指叩击患者手腕(掌侧)中部，相当于腕横韧带的近侧端处，如出现拇指、食指、中指麻木或刺痛时，即属阳性，具有诊断意义(图11)。

　　②腕背伸试验：即让患者将患侧腕关节向背侧伸展，持续0.5～1min，如出现拇、示、中指麻木或刺痛症状，即属阳性，亦具有诊断意义。

　　③封闭试验：用1%普鲁卡因1～2ml对腕部痛点局部封闭，如有效，则属阳性。

　　④其他：本病时具有远位正中神经末梢的感觉障碍症状(表现为拇指、食指、中指指端麻木、感觉过敏或刺痛)，颈部X线片无相应的改变，神经根型颈椎病诸试验均属阴性，必要时可参考MRI检查结果等。

　　6.肩关节周围炎及其他肩部疾患

　　(1)肩关节周围炎：不仅需与颈型颈椎病鉴别，亦应与神经根型颈椎病相区别。除前节中所述的特点外，本病不具有脊神经的根性症状，故易鉴别。但应注意，在临床上可遇到某些颈椎病病例同时伴有肩关节周围炎症状者，在治疗后(例如牵引或手术疗法)，其肩部症状可随颈椎病的其他症状一并消失，此主要是由于颈5～7脊神经受累后通过腋神经波及肩部所致。

　　(2)其他肩部疾患：包括肩关节撞击症、肩袖病变、肩关节退变及肩关节不稳症等，均应与神经根型颈椎病相鉴别。主要依据临床检查及影像学结果，一般不难鉴别。对个别确诊困难者，可通过封闭疗法判定。

　　7.椎管及根管处肿瘤 凡侵及脊神经根部及其附近的肿瘤，包括硬膜囊侧方、根管及其相邻组织(以骨组织为主)的肿瘤，均可引起根性痛。其中以转移性者为多见。且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛，引起形形色色的根性或丛性症状。因此，除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外，对有异样感者应以肩颈部为中心行X线、CT及MRI检查，以防漏诊或误诊。

　　8.其他 除以上伤患外，尚应注意与周围神经炎、脊髓空洞症、风湿病、网球肘(肱骨外上髁炎)、肱二头肌腱鞘炎及心绞痛等疾患相鉴别。