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胎儿宫内窘迫
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病例讨论:羊水过少,顺产,肺发育不全

发布时间:2005-02-23发布者:舞刀的淑女

【现病史】 孕妇,25岁,lmp2002-5-15,EDC2003-2-22,停经后早孕反应不严重,孕4M+开始有自觉胎动,一直活跃。否认孕期有患病、服药、毒物及X线接触史;定期产检,孕晚期产检均提示宫高、腹围偏小,30W曾吸氧5天,并建议住院治疗及进一步检查,未遵医嘱亦未行进一步检查。2003-2-4 B超检查提示羊水过少,建议住院,亦未遵医嘱。2月7日偶有宫缩入院。 【月经婚育史】 13(4-5/28-30),量中,无特殊;25岁初婚,G2P0,人流1次; 【既往史、个人史及家族史】 无特殊。 【辅助检查】 产检:宫高29CM、腹围89CM、ROA、半入盆,FHR144次/分、律齐、有力,骨盆外测量23-25-19-8.5CM B超:宫内晚孕,单胎、存活、头位;双顶径8.5CM,羊水4象限之和为1.6CM。(2003-2-4) 血RT: WBC 11.5*10(9)/L, HCG 103g/L PLT209*10(9)/L 尿RT:WBC +++ 、 RBC + 胎心监测:2月7日行胎心监测3次,前两次为NST反应型,后一次为CST阴性,基线心率正常。 【治疗】 入院后不同意剖宫产,要求顺产。 产程正常,分娩过程顺利, 2月7日18:10胎儿娩出,几乎无羊水,胎头娩出时挤压口鼻无分泌物及羊水。初步初时皮肤红润、肌张力正常,初步复苏,娩出30秒后胎儿皮肤渐苍白,1分钟Apgar评分2分(HR80次/分、四肢稍屈曲、喉反射不明显、无呼吸,皮肤苍白; 立即喉镜直视下吸痰,吸出少许粘稠分泌物,吸净后气管插管,再次深部吸引,无分泌物后气管正压给氧,无胸廓起伏,听诊肺部无呼吸音,继续给氧加胸外心脏按压,30’后无自主呼吸,HR30次/分,予1:10000肾上腺素1ml脐静脉iv. ,同时麻醉科及儿科医师确定插管正常,复苏囊正常;5分钟Apgar评分0分,重复使用1:10000肾上腺素1ml,及纳洛酮0.4mg +N.S.4ml,5%碳酸氢钠+N.S5ml ;18:30、18:40、18:50重复使用1:10000肾上腺素1ml各一次,均无呼吸、心率,放弃抢救。 【讨论】 尸解后报告新生儿死因为双侧肺发育不良,大小仅1.5*2cm,无肺泡发育,导致娩出后无法建立正常呼吸窒息死亡。 至于羊水过少和肺发育不全的因果关系,有两种看法,一种认为由于羊水过少导致肺泡发育障碍;另一说由于肺泡发育不良致羊水少。(这是第5版和第6版妇产科学各自的看法)。不知同仁们有什么见解?

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疏桐漏月2005-02-23 21:24:51
感谢淑女的邀请,我说说我的意见: 我个人认为此患儿是死于新生儿重度窒息和窒息后多脏器受损。因为提供病史说孕妇在孕期时有羊水过少的情况,说明患儿曾经出现过宫内窘迫的情况。宫内窘迫会导致新生儿在子宫内的发育中肺表面活性物质合成减少,故出生的时候就会有PS不足而导致的新生儿呼吸窘迫综合征的情况。 而事实也是如此,因为娩出的时候几乎没有羊水,Apgar评分只有2分,故新生儿重度窒息诊断是没有丝毫疑问的,窒息的诊断标准如下:<7分>3分为轻度,<3分就为重度,且越靠后的阿氏评分,越能决定患儿的预后。此患儿出生后重度窒息,虽经抢救,仍然死亡,我认为是跟肺表面活性物质分泌不足有关,由于PS分泌不足,导致了一个肺不张的问题,也就是早发HMD,一般在6小时以内出现,甚至更早。当窒息存在的情况下,各个脏器缺少有效的灌注,变产生了一系列多器官功能衰竭的并发症,如心衰,肾衰等……在这个时候,如果复苏迅速,及时给予氧供,反而还会对局部器官产生缺血——再灌注损伤,加重病情,这就是导致患儿死亡的根本原因。 所以我认为此患儿在出生后应该立即给予人工PS气管吹入,并复苏抢救,而且,孕妇不遵医嘱定期随访也是导致悲剧的根本原因。 请各位高手再继续跟帖讨论,指教,谢谢!
疏桐漏月2005-02-23 21:53:14
羊水过少的胚胎,发育中是否有畸形也不好排外,尤其是消化系统和泌尿系统的发育缺陷,所以建议尸解
夜静銮铃2005-02-23 22:20:40
产妇在产前3天就发现羊水过少,这是是胎儿危险的、极其重要的信号。羊水过少的原因常有畸形,过期妊娠,IUGR,羊膜病变等。结合其宫高腹围偏小考虑IUGR存在。因为羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一,慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配,主要供应脑和心脏,而肾血流量下降,胎尿生成减少而致羊水过少。现已证实,妊娠时吸入少量羊水有助于胎肺的膨胀和发育,羊水过少可致肺发育不全易发生胎儿窘迫与新生儿窒息。所以羊水过少既是宫内缺氧的结果,又导致PS不足加重生后窒息。重度窒息和窒息后多脏器受损是其死亡主要原因,当然也可能合并胎儿发育畸形。 另外对于羊水过少当时妊娠已足月,产妇应尽快引产,在除外胎儿畸形后,应选择剖宫产结束分娩。剖宫产比阴道分娩可明显降低围生儿死亡率。 资料中未见尸检报告,一切定论还请淑女多多指教。
疏桐漏月2005-02-24 10:33:48
xiaohe2066还是你分析的全面
gcjx12005-02-24 17:20:31
建议医解
舞刀的淑女2005-02-25 23:17:54
以上各网友的看法并不一定正确 希望大家能发表更多见解 也看看儿科同仁有什么见解,谢谢大家! Last edited by 舞刀的淑女 on 2005-2-26 at 01:34 PM ]
疏桐漏月2005-02-26 20:48:51
大家都发表一下看法嘛,我觉得这个话题值得进一步深入讨论!
夜静銮铃2005-02-27 12:01:41
血型查了吗,有没有血型不合的问题?
眭然2005-02-27 12:28:09
四楼的分析的很好
luxiaoshi2005-02-28 10:22:53
有可能是羊水过少引起的肺发育不全或未发育,因娩 出30秒后就无呼吸,而肺透明膜病是进行性呼吸困难。
疏桐漏月2005-02-28 19:55:17
我同意LUXIAOSHI的看法,HMD的可能性不大,因为有介绍说最早的HMD在生后3小时,这个时间太短了.我认为还是不能排外发育畸形.至于血型不符引起的溶血而导致的死亡,不太象,因为那种多半是Rh血型不符引起的,重型生后有婴儿水肿的表现,但上例没有.而如果是ABO溶血,则不可能生后那么快就死亡,而且ABO溶血引起的死亡多半是溶血不能得到控制,从而引起的心衰,呼衰等多脏器功能衰竭而死亡.这往往需要一段时间.而再长点时间死亡的原因则是因为溶血后胆红素生成过多,而引起的胆红素脑病,从而导致死亡,上例亦不支持. 所以我还是保留我的观点,此患儿死于重度窒息和窒息后多脏器受损,同时重要器官的发育畸形不能排外.
舞刀的淑女2005-03-02 23:11:34
尸解后报告新生儿死因为双侧肺发育不良,大小仅1.5*2cm,无肺泡发育,导致娩出后无法建立正常呼吸窒息死亡。 至于羊水过少和肺发育不全的因果关系,有两种看法,一种认为由于羊水过少导致肺泡发育障碍;另一说由于肺泡发育不良致羊水少。(这是第5版和第6版妇产科学各自的看法)。不知同仁们有什么见解?
疏桐漏月2005-03-03 22:23:32
看来我还差得远呢!呵呵,谢谢淑女提供那么好的病历!我们还会继续跟帖分析
韩医生2005-03-06 14:21:26
新生儿重度窒息无疑问,尸检报告也说明结果,作为妇产科医生我想知道既然孕晚期产检均提示宫高、腹围偏小,30W曾吸氧5天,并建议住院治疗及进一步检查,未遵医嘱亦未行进一步检查,当时是否能下IUGR诊断,孕期产检还有什么异常,对于妇产科医生孕期产检还有什么样的教训,产前既已知道羊水过少,产科处理首先是破膜,观察羊水性状,粘稠粪染,应立即结束分娩,不能短时间内阴道分娩应剖宫产。这个病例给我们一个提示,产前检查及处理也相当重要。
小灵通2005-03-06 18:08:35
疏桐漏月老师、xiaohe2066老师都分析的很好。我在基层医院,没有这样的病例,更没有这摸好的分析和讨论。谢谢了。

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