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胃癌
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胃癌的治疗方法有哪些?

    中医治疗:

       中医辨证分型及四诊要点常见胃癌证型有以下几型

  (1)肝胃不和:胃脘胀满,嗳气频作,口苦心烦,痛串两胁,饮食少进或呕吐反胃,舌苔薄自或薄黄,脉弦细,治宜疏肝和胃。

  (2)脾胃虚寒:胃脘胀痛,喜按就温,肢凉神疲,或便溏浮肿,或暮食朝吐,朝食暮吐,舌淡而胖、齿迹、苔白滑腻,脉沉细滞,治宜健脾温中。

  (3)湿热淤毒:胃脘刺痛,灼热反胃,食后痛重,脘腹拒按,心下痞块,或有呕血便血,或食入即吐,或食入经久仍复吐出,舌尖暗紫或有淤点,苔黄腻,脉弦滑或弦数,治宜清热化湿、解毒祛淤。

  (4)气血双亏:面苍无华,面脸虚肿,身冷胃寒,全身乏力心悸气短头晕目眩,虚烦不寐,饮食不下,形体赢瘦,上腹包块明显,舌质淡胖,白苔,脉虚细无力,细数或虚大,治宜气血双补,以延时日。

  中医辨证类型有时并不单纯,有时有加杂和兼症,一般来说,肝胃不和型多见于Ⅰ、Ⅱ期病人,脾胃虚寒型见于Ⅱ、Ⅲ期病人,湿热淤毒型见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人,而气血双亏型则多见于晚期Ⅲ或Ⅳ期病人,当然按TNM分期,有时辨证类型表现为两型兼见。术后复发或有转移的晚期患者则以湿热淤毒与气血双亏兼而有之者居多,即虚实夹杂。在胃癌的现代治疗期间因医源性而引起的证型则更复杂多样,有表现气阴两虚的,有表现脾胃不和的,也有表现为气虚血瘀证的,当随中医辨证施治。

      中西医结合治疗:

     (一)中西医治疗的合理选择与安排

  各种中西医结合综合治疗方案应根据胃癌的病期、肿瘤的生物学特性以及患者的全身情况等而综合考虑,合理选择,并非是将所有治疗手段都用上。

  胃癌根治性手术是目前有可能将胃癌治愈的主要方法,因此,一旦诊断确定后,如条件许可,应力争尽早施行根治性手术。

  进展期胃癌根治性切除术后、胃癌姑息性切除术后、不能手术切除的晚期胃癌,均应积极开展中西医结合的综合治疗,包括放射、化学药物治疗、免疫治疗和中医药治疗等。

  (二)各期胃癌的综合治疗方案

  Ⅰ期:①作根治性手术,根1(R1)式手术,如已出现第一站淋巴结转移的早期胃癌可行民式手术。②术前不用中药或化疗。③手术后予以中药调理脾胃,以恢复胃肠功能。健脾益气,促进术后体力恢复;如术后表现力气阴两虚,则以益气养阴为主;如术后自汗表虚,则用益气固表的中药。如无淋巴结转移,术后无需作辅助性化疗,如已有淋巴结转移,则需辅以化疗。

  Ⅱ期:①作根治性手术。②手术后予以中药调理脾胃,健脾益气,通腑消胀,为术后化疗创造条件。③术后可作辅助性化疗,同时使用中药防治化疗的毒副反应。④化疗两个疗程之间,以扶正祛邪为基本法则,服用中药,观察3~5年以巩固疗效。

  Ⅲ期:①争取作根治性手术。②手术前可作化疗、中药短期治疗。③手术后(根治性切除或姑息性切除术)用中药作术后调理康复,调理脾胃、补气养血、益气固表等法。④术后及时作化疗或放疗,化疗或放疗时以中药防治其毒副反应及保护免疫功能。⑤放疗结束及化疗休息期间,应继续用中医药巩固疗效,防止复发和转移。

  Ⅳ期:①Ⅳ期相当于已经侵犯周围脏器(胰腺体、尾、横结肠,部分肝脏)同时又出现第3站淋巴结转移,腹膜、肝脏转移尚可在切除范围以内的胃癌,可行根 3(R3)式加被侵脏器联合切除术;已广泛转移,根据情况行姑息性切除或改道手术。②术后予以综合性治疗。③如全身情况和局部腹膜、肝内转移或远处转移已不适于作任何手术者,则只有以中西医结合综合药物治疗为主。

  (三)外科手术治疗与中医药结合

  胃癌仍以手术切除为主要治疗方法,近年来癌瘤切除率已提高至75%左右,主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高,胃癌切除手术种类有:①根治性切除术:手术清除每站淋巴结的范围以"R"表示,消除第1站淋巴结的手术称为R1(根1)手术,清除第2站淋巴结者称为R2(根2)手术,清除第3站淋巴结者称为R3(根 3)手术,又称扩大根治术。一般认为R2式手术是胃癌根治术最常用的术式。②姑息性切除术:凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人情况能耐受手术者,可以施行姑息性胃切除术。术后辅以化疗、中药治疗,可以延长病人的生存期。③短路手术:适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人,但短路手术不能提高疗效,只能减轻病人痛苦,提高其生存质量。所有手术后可配合中药,术后只要能进食即可开始中药治疗,围手术期可给调中理气、健脾和胃中药方:生黄芪、党参、枳壳、厚朴、砂仁、内金、陈皮、半夏等,并随证加减;术后单纯长期服用中药治疗者则按扶正祛邪相结合原则予以中药治疗,可用健脾和胃。解毒抗癌为法,扶正祛邪基本方:生黄芪、太子参、白术、茯苓、栀壳、厚朴、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英、香茶菜、草河车、焦三仙等,坚持长时间服用,能提高远期生存率。胃癌外科手术术式、选择及要求与一般普通外科胃大部切除术不同,应按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》胃癌分册要求进行。

  (四)化学药物治疗与中医药结合

  除早期胃癌ⅠA期外,大多数胃癌患者根治术后,为了控制肿瘤播散,消除术后的微小转移病灶,减少转移和复发,在手术前、中、后给予辅助性化疗;胃癌进展期姑息性手术、或短路手术、或晚期胃癌不具备手术条件者均需进行化学药物治疗,同时应用中医药以达到减少化疗药物毒副反应和副作用(减毒),增加化疗药物疗效、增效)的目的。

  胃癌根治术后,有下列情况之一者可给予术后辅助性化疗1~2年:①低分化或未分化癌;②局部淋巴结转移;③肿瘤侵及胃壁的浆膜层或浆膜下。胃癌是相对化疗敏感的肿瘤,但单用一种药物的有效率低(通常<30%),有效缓解期短。联合化疗有效率可提高。日本Inokuchi等(1984)报道297家医院的 2064例胃癌术后化疗患者,随诊1805例,A组单用丝裂霉素(MMC),B 组用MMC加FT-207(呋喃氟脲嘧啶),结果5年生存率,总的A、B两组无差别,但Ⅲ期病人,A组5年生存率为39.8%,B组为48.6%(P=0.036),在肿瘤侵及浆膜和淋巴结转移阳性病例中,A组为27.1%,B组为35.8%(P=0.044),说明这些病例MMC 加FT-207长期使用比单一MMC的生存率有提高。近年来胃癌的化疗研究有一定进展,但治疗效果仍不理想。联合化疗常用方案有

  MFV方案:MMC6mg/m2,静注,1次/3周;5FU300mg/m2静注,1次/日,连用4次/3周;VCR(长春新碱)1.4mg/m2,静注,1次/周,共2次;3周为一周期,三周期为一疗程。

  UFTM方案:UFT(优福定)3~4片,口服,3/日;MMC6~8mg,静注,1/周;6周为一疗程。

  FAM方案:5FU600mg/m2,静注,第1、8、29、36天;ADM(阿霉素)30mg/m2,静注,第1、29天;MMC10mg/m2,静注,第1天;8周为一疗程。

  EAP方案:Vp-16(etopside,鬼臼乙叉甙)100mg/m2,静注,第4、5、6天;ADM20mg/m2,静注,第1、7天;DDP(顺铂)40mg/m2,静注,第2、8天;3~4周为一疗程。

  ELF方案:VP-16120mg/m2,静脉滴注50分钟,第3、4、5天;DDP50mg/m2,静注,第1、7天;5FU500mg/m2,静滴,第3、4、5天;4周重复一次。

  常用的FAM及其变通方案有效率约25%~50%。由于VP-16与DDP有增效作用,故近年用EAP方案治疗晚期胃癌,有效率20%~64%,其中 CR(完全缓解率)达15%。这一方案毒性较大,对有腹水及肝转移患者效果较差,不宜作为第一线方案使用,最好患者在60岁以下。ELF方案有效率也较高并有一定的完全缓解率,较之EAP方案,用5FU代替了ADM,减少对心脏的毒性作用。

  化学治疗时,由于化疗药物均有一定毒性和副作用。多年来,国内中西医结合学者经过研究,认为化疗时如伍用中药,可以起到减毒增效作用,在辨证施治的基础上,总结出化疗时应用中医药的规律,在理论上,以化疗药物杀伤癌细胞为攻邪抗癌,同时用中医药以扶正培本,调整已经因疾病和化疗所致患者机体内环境的失衡,减少化疗药物消化道反应,增强患者免疫功能、防止和保护化疗药物对骨髓造血功能的抑制,改善癌症患者的一般状况,使化疗疗程得以顺利完成。由于不同化疗药物的毒副作用不同,中医药治疗也应有所不同。呕吐、恶心:旋复代赭汤、桔皮竹茹汤、小茯苓加半夏汤等加减,药用旋复花(包煎)、代赭石、陈皮、竹茹、姜半夏、茯苓、焦三仙、太子参等。严重反应时可用枢复宁(zofran)治疗,西药治疗还可用胃复安,维生素B6、地塞米松等以减少消化道反应。纳呆,腹泻:香砂六君子汤加减,药用党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、砂仁、木香、内金、焦三仙等。

  骨髓功能抑制、血细胞降低和免疫功能低下者,可用健脾益气、滋补肝肾中药。脾为后天之本,气血化生之源;肾为先天之本,主骨生髓;肝藏血,健脾补肾、益气养血可以大补气血,改善由于化疗血象下降所致的乏力、纳差、贫血,白细胞和血小板下降等,常用药有贞扶扶正冲剂、健脾益肾冲剂(扶正冲剂)、升血汤(生黄芪、太子参、菟丝子,枸杞子、女贞子、鸡血藤、黄精等)等。严重的血白细胞减少症可选用升白能(又名neupogen),是粒细胞集落刺激因子(G一CSF),回升白细胞快,对骨髓抑制有保护作用,一般要使用5~7次,血象才能稳定,此药昂贵,故非必要时,不必选用。化疗时配合中药扶正治疗的减毒增效作用.

     针灸治疗:

  对胃癌尚无确切报道,地刺对改善症状,缓解疼痛可能有益,但癌症病人很难耐受针刺刺激,故应用受限。灸法可增强病人细胞免疫功能,可作辅助性治疗,穴位可选足三里、三阴交、中脘、气海、胃俞,脾俞等穴。热疗(微波加热疗法)很少应用、且宜慎用。

      疗效评定:

  实体肿瘤客观疗效评定标准(见卫生部药物审评委员会抗癌药物临床研究指导原则附件2)

  完全缓解(CR):所有可见病变完全消失至少维持4周以上。

  部分缓解(PR):肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上,并维持4周以上。

  好转(MR):肿瘤病灶的两径乘积缩小25%以上,但<50%,无新病灶出现。

  稳定(SD):肿瘤病灶两径乘积缩小<25%,或增大<25%,无新病灶出现。

  病变进展(PD):肿瘤病灶两径乘积增大>25%,或出现新病灶。

  总缓解率:CR+PR(好转及稳定病例不得计入)

      预后:
     胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来,由于诊断技术的提高,能及时发现和诊断,疗效有所提高,要改善预后做到早发现、早诊断、早治疗,"三早" 是很重要的。此外,由于中西医结合治疗研究的进展,远期疗效有明显提高,如根治术后的Ⅲ期胃癌患者,应用化疗加中药扶正治疗及长期观察,其5年生存率已达 48%~55%,明显高于既往单纯手术治疗的水平。故预后也决定于是否及时采用中西医结合的综合治疗。

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